01 abril 2013

ECG: MÓDULO V SÍNDROMES ISQUÊMICAS

AS LESÕES:
A diminuição de sangue ao miocárdio pode se apresentar em três tipos básicos , em gravidade crescente: isquemia Miocárdica  , Lesão Miocárdica e Necrose Miocárdica.

1-A ISQUEMIA MIOCÁRDICA:
O representante no ECG da isquemia serão as alterações morfológicas da onda T .A onda T que tem como característica normal a suavidade de contornos seguindo um padrão de um segmento inicial ascendente lento e descendente rápido com ângulos obtusos tende a ficar mais simétrica se tornando progressivamente menos suave e com ângulos menos obtusos durante a isquemia. Além destas alterações a onda T também vai ter mudança de polaridade de acordo com a região do miocárdio aonde tiver isquemia seguindo uma simples regra aonde : “a onda T foge da lesão” assim a isquemia subepicárdica vai ser representada como uma onda T negativa e a subendocárdica como positiva.(fig.1 c e d).
Isto ocorre porque durante a isquemia ocorre um prolongamento da repolarização na área isquêmica fazendo com que esta área ainda esteja com o potencial negativo externo enquanto o miocárdio saudável já está positivo(se recupera antes) com isso teremos um vetor que vai do polo negativo ( região isquêmica) para o positivo(região saudável) o vetor da onda T passa a se afastar da lesão.

Assim conforme demonstrado na fig. 1 e 2  na isquemia subendocárdica temos o vetor da T na mesma direção do normal porem simétrico e de maior amplitude , já na subepicárdica temos a T negativa , simétrica e de maior amplitude.

2-A LESÃO MIOCÁRDICA:
Na lesão miocárdica já ocorre uma progressão do processo isqêmico e a repolarização em vez de prolongar como na isquemia passa a encurtar fazendo com se crie uma “diferença de potencial diastólico”, ou seja apesar de isto não torna a célula lesada negativa ela fica menos positiva no repouso do que a célula saudável adjacente , por que ela se recupera menos , formando um vetor durante o repouso que foge da célula lesada assim a linha de base desce após isto a célula inicia a despolarização e fica toda negativa igualmente tanto na região lesada como na saudável não gerando vetor ,por isso a célula volta a linha de base normal causando a falsa impressão que o segmento ST elevou mas na verdade ele voltou ao basal. Isto é chamado corrente de lesão diastólica.(fig.3)
Existe uma segunda teoria em que a célula não consegue negativar externamente durante a despolarização gerando um vetor que vai do negativo da célula saudável em direção a área lesada neste caso a linha de base esta normal e o st vai em direção a lesão gerando um supra desnivelo na lesão epicárdica e um infra desnivelo na lesão subendocárdica. Isto é chamado corrente de lesão sistólica.(fig.4)


Na verdade se considera que haja uma ação conjunta destes dois mecanismos na formação da corrente de lesão.


3-NECROSE MIOCÁRDICA:
Este seria o grau máximo de lesão aonde a célula está”morta”e não produz mais atividade elétrica  com isso se colocarmos um eletrodo em frente a área necrosada ela vai ser como uma “janela” , pois não há atividade elétrica , o eletrodo “verá” a parede justamente oposta a lesada através da janela que sendo oposta vai ter um vetor que se afasta daquele eletrodo  , gerando uma onda negativa aonde se esperaria , no normal , uma onda positiva .Esta onda negativa é chamada de onda Q patológica porque ela é maior que a onda q normal ou seja tem mais de 0,04s de duração e mais de 1mm de amplitude.(fig.5)

Assim termos três tipos básicos de alteração no ecg gerados pela diminuição do fluxo sanguíneo e sua evolução: Ondas T de morfologia e polaridade alterada ,  desnivelo do segmento ST e onda Q.(fig.6)(Estas lesões podem ocorrer associadas).


OBS.1: O desnivelo do ST é considerado patológico quando é maior que 1 mm.
OBS.2: A repolarização atrial principalmente durante taquicardia pode simular um infradesnivelo.Por isso é essencial que o desnivelo além de movimentar o ponto j permaneça por pelo menos 0,08s após o J para afastar que seja repolarização atrial.(FIG.7)



AS SÍNDROMES CLÍNICAS E SUA APRESENTAÇÃO NO E.C.G.:


1-CORRELAÇÃO ANÁTOMO ELETROCARDIOGRÁFICA.

As alterações anteriormente apresentadas vão fazer parte das chamadas síndromes isquêmicas ,para compreende-las primeiro teremos que conhecer a relação do fluxo coronariano com a anatomia cardíaca e sua respectiva representação eletrocardigráfica.
As artérias coronárias tem uma distribuição do epicárdio para o endocárdio  assim o endocárdio é a última parte do miocárdio a receber sangue e a primeira a sofrer sua falta.A circulação coronário é composta basicamente por dois sistemas o esquerdo e o direito.O esquerdo tem a coronária esquerda(CE) como seu tronco de origem irrigando a parede livre do ventrículo esquerdoVE através de seu ramo descendente anterior (DA)que dá ramos septais que irrigarão o septo .Outro ramo da CE é a artéria circunflexa (CX)que irrigará a parede lateral e apical.O sistema direito é através da coronária direita (CD) que irrigará a parede inferior , posterior do VE e o ventrículo direito(VD).Assim correlacionado esta anatomia com as derivações do ECG poderemos através deste Ter uma aproximação das lesões coronárias , sua localização e severidade.(fig.8)



Após compreender isto vamos estudar a evolução das lesões durante as síndromes clínicas e após isto basta correlacionar com a localização anatômica e teremos o diagnóstico eletrocardiográfico completo de uma síndrome isquêmica.


2-A EVOLUÇÃO DA ISQUEMIA:

O grau de severidade da obstrução e o tempo que esta permanece serão refletidos pelas ondas de lesão isquêmica já apresentadas. A evolução vai do , espectro mais brando, que é a isquemia miocárdia , até o mais grave que é a necrose , passando pela corrente de lesão.
Em geral na isquemia ainda não há lesão Miocárdica definitiva sendo esta amplamente reversível se tratada precoce e adequadamente já na corrente de lesão já há dano miocárdio que ainda pode ser em parte reversível e na necrose em teoria não mais miocárdio viável.
A síndrome clínica – eletrocardiográfica do infarto do miocárdio tem uma evolução temporal no E.C.G. que merece ser estudada(fig.9):

I)FASE DE LESÃO(IAM) HIPERAGUDA-
*Elevação do segmento ST em direção a superfície lesada.
*Onda T de amplitude aumentada e em direção a superfície lesada.
II)FASE DE LESÃO(IAM) SUBAGUDA-
*Elevação do ST em direção a lesão de maneira menos marcada que na fase hiperaguda.
*Onda T se afastando da lesão.
Já pode haver presença de necrose inicial representada pela onda Q no ECG.
III)FASE CRÔNICA DO IAM-
*O ST volta a linha de base .
*A onda T volta a polaridade normal mas em alguns casos pode permanecer invertida crônicamente.
*A onda Q é totalmente manifesta e permanente ,demonstrando, no ECG a cicatriz(fibrose) miocárdica resultante da necrose local.




Com estes critérios compreendidos vamos avaliar o aspecto no ECG de tipos de localização isquêmica.










Resumindo as síndromes isquêmicas no ECG –temos que ter apenas em mente a correlação anátomo –eletrocardiográfica e as lesões em sua evolução e teremos o diagnóstico correto.Como último exemplo disto temos a fig.20.

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