11 abril 2013

ECG: MÓDULO VI ARRITMIAS –BRADIARRITMIAS

REVISÃO DO SISTEMA DE CONDUÇÃO:
O estímulo normal no coração em ritmo sinusal começa no Nódulo Sinu - Atrial (NSA) sendo transmitido ao átrio depois passa pelo Nódulo Átrio – Ventricular (NAV) aonde é alentecido e então é conduzido ao ventrículo através do Sitema Hiss- Purkinje (SHP).( fig . 1)


Assim se tivermos um alentecimento da condução do NSA parar o átrio teremos os chamados Bloqueios Sinu-Atriais que podem ser do 1° ,2° e 3° grau:

*BLOQUEIOS SINU - ATRIAIS:

1° GRAU: Ocorre um alentecimento da condução do NSA para o átrio mas a cada estímulo sinusal haverá um estímulo atrial e correspondentement uma P no ECG por isso no ECG basal não possível identificá-lo pois o que se vê no ECG é o estímulo já passado para o átrio ( onda P) e não o estímulo sinusal.(fig.2)



2°  GRAU: Já ocorre uma não condução do NSA para o átrio periódica que pode ser 2:1(2 estímulos sinusais para 1 atrial) , 3:1 , 4:1 assim se a condução estiver ocorrendo 1:1 e fizer episódios de bloqueio poderemos comparar o o ECG da condução basal normal com o do provável bloqueio e observaremos que o intervalo P-P passou a ser exatamente o dobro do P-P do basal se for um BSA 2:1 , se for 3:1 o P-P será exatamente 3 vezes o basal e assim por diante.
Porém se tivermos um bloqueio persistente no 1 ECG , não teremos o basal para comparar o P-P , assim não poderemos diferencia-lo de uma simples bradicardia sinusal.(fig.3)


O bloqueio de 2° pode ainda ter uma segunda apresentação que se chama  FÊNOMENO DE WENCKEBACH OU MOBITZ 1(o outro acima apresentado seria mobitz 2).Nesse tipo ocorre um aumento progressivo do tempo de condução enter o NSA e o átrio até ocorrer o bloqueio. Esse incremento é gradativamente menor até bloquear,assim o P-P reduz gradativamente. Através desta redução do P-P que iremos fazer o diagnóstico no ECG do Wenckebach sinu-atrial.(fig.4)



3° GRAU: Neste tipo já não condução entre o NSA e o átrio assim não haverá onda P pois não haverá estímulo atrial pode ocorrer uma pausa prolongada sem onda p ou QRS ou pode um local mais baixo no ;átrio ou no NAV(junção) assumir o marcapasso (ritmo atrial baixo ou ritmo juncional) (fig.5).

Não há onda P apenas QRS pode ser um bloqueio do Sinu-Atrial de 3o grau e um ritmo juncional Ter assumido.(a “P”juncional cai dentro do QRS).


*BLOQUEIO ÁTRIO VENTRICULAR:

Existe um alentecimento fisiológico do estímulo no NAV , representado no ECG pelo intervalo PR. Quando este alentecimento é prolongado além do esperado se constitui os Bloqueios Átrio –Ventriculares (BAV). Estes bloqueios podem ser classificados de acordo com sua evolução em 1° , 2° e 3° graus.
1° GRAU-
Quando ocorre apenas um prolongamento da condução pelo NAV sem haver interrupção do estímulo . No ECG o critério usado é o intervalo ser maior do que 0,20s mas toda P é sempre seguida de QRS. Em geral o PR prolonga até 0,40s depois bloqueia mas há casos de PR de até 0,60s.(fig.6)

2° GRAU-
Neste caso ocorre momentos em que a onda P é bloqueada não há QRS após. Podem ocorrer dois tipos de BAV de 2° grau . No primeiro chamado de MOBITZ 1 ou WENCKEBACH ocorre o prolongamento progressivo do PR até bloquear , mas o incremento do PR é progressivamente menor por isso o R-R diminui progressivamente.(Fig.7)

No MOBITZ 2 ocorre bloqueio da onda P sem haver prolongamento do PR. O BAV de 2° grau pode ter duas p para cada QRS(uma P bloqueada e outra conduzindo) até 3:1 ou 4:1 ou ainda 3:2 , etc.(fig.8).




3° GRAU-
Neste caso haverá bloqueio completo do NAV e todas P estão bloqueadas e o QRS não temtrelação com a P pois é comandado por um marca-passo substituto mais baixo.(fig.10).

No BAV de 3° grau o átrio ,onda P , não tem , relação com o ventrículo ou seja estão DISSOCIADOS. 
Nestes casos o ritmo de substituição mais baixo é frequentemaente muito lento(30 bpm) para gerara débito adequado assim temos que implantar um marca-passo artificial já que o fisiológico é insuficiente. O exemplo abaixo mostra um marcapasso artificial estimulando o ventrículo.(fig.11).



EXEMPLOS DE ELETROCARDIOGRAMAS:




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