DERMATOZOONOZES

I - ESCABIOSE

É um ácaro Sarcoptes scabiei causador da sarna humana (exclusivo). Existem vários tipos de sarnas causados por outros ácaros e em outros animais: são as sarnas exógenas. Cada animal tem um ácaro específico para causar sua sarna. A sarna pode ser adquirida de um outro animal? -- Até pode, mas o ácaro não consegue se reproduzir na sua pele, ele morre.Pode tb causar uma coceira, porém,ao tomar banho ela vai embora.

Essa sarna que a gente vê no dia-a-dia é exclusiva da raça humana. Não existe pegar sarna do cachorro pois essa sarna vc pega, tem um prurido e em 24hrs desaparece.

Você transmite essa sarna humana pelo contato físico e através de roupas, pela falta de higiene e pelo clima.No final de maio, por ex, aumenta a incidência de escabiose; não é como se pensava (no verão), pq no verão, até as pessoas q não são muito higiênicas se sujam com mais freqüência, suam, já no inverno, tem o froio, a aglomeração , favorecendo o contagio inter-pessoal da sarna.

O contato físico é o pp meio de contágio; não é nem pelas roupas, o contato é mais importante numa creche, hospital etc. Se o Sarcoptes scabiei sai da pele e vai para a roupa, se não encontrar um hospedeiro rápido , em horas , ele morre. Em menos de 24hrs ele precisa achar um hospedeiro por isso o contato físico vem em primeiro , e depois as roupas.

QUADRO CLÍNICO:

Deveria se manifestar através de vesículas pq na maioria das vezes , como as vesículas são muito frágeis, elas são rompidas, mais a primeiras lesões da escabiose são as vesículas . Estas são as extremidades do túnel que as fêmeas do Sarcoptes cava na nossa pele. Nós adquirimos tanto Sarcoptes macho como fêmeas; na nossa pele eles copulam, o macho, depois de copular, abandona a pele e morre; a fêmea escova o túnel debaixo da camada córnea, onde ela deposita seus ovos que , em 15 dias, se transformam em machos e fêmeas que copulam e perpetuam a infecção.

As outras lesões são o eritema, pápula( lesão elevada e sólida) , exulcerações (feridas) e crosta; então, o quadro clínico lesional da escabiose tem: vesículas , eritema, papulas, exulcerações e crostas, e às vezes, pústulas ,(qdo tem infecção secundária ), o que é raro.

PROVA:

QUAL É A LESÃO ELEMENTAR DA ESCABIOSE?

R: VESÍCULA

O que é mais característico da escabiose é a sua topografia:

1-Espaço inter-digital;

2-bordos axilares;

3-cotovelos;

4-hipogástrio;

5-nádegas;

6-genitália externa masculina;

7-punhos;

8-mamilo na mulher( pela proeminência).

Prurido faz parte do quadro tb, e esse prurido é noturno. O que faz coçar é: 1- A fêmea escavando o túnel na pele e o caminhar da fêmea que tem espinhos no corpo que irritam terminações nervosas. 2- escabina (toxina liberada pela fêmea , mais pela noite quente).

Existe uma variante que é a sarna norueguesa ou crostosa que era incomum e hoje não mais. Esse tipo de sarna não respeita áreas, acomete da cabeça aos pés. Esta variante esta ligada a um péssimo ou inexistente grau de higiene que é visto em mendigos, doentes mentais e imunodeprimidos, particularmente no aidético.

DIAGNÓSTICO:

Deveria ser feita pelo encontro do ácaro, mas não existe isso. O diagnóstico deveria ser pelo rompimento da vesícula, e , a partir daí, neste líquido, achar o Sarcoptes.

Mas na verdade, o que ocorre é o diagnóstico clínico através de um trio: - prurido com acentuação noturna; -topografia típica; - vários casos domiciliares( qualquer ambiente fechado; ex: hospital, casa, creche, orfanato, etc.)

TTO:

Cuidados higiênicos( tomar banho todos os dias , toalha- uso pessoal) e tópicos com escabicidas (benzoato de benzila, tiabendazol monossulfiram, deltametrina, permetrina) e sistêmico com ivermectina (só como complementação, não pode ser só ele).

No tto da escabiose:

benzoato de benzila - + conhecido é o ACARSAN- esses produtos possuem 3 apresentações:

 sabonete;

 creme ou pomada;

 líquida ( loção).

tiabendazol (FOLDAN):

 creme;

 loção.

 monossulfiram ( TETMOSOL):

 sabonete;

 loção.

 deltametrina (DELTACID)

 permetrina (NEDAX)

O tto é por 5 dias , escolhendo o sabonete e dependendo da área a ser atingida eu uso creme ou loção. Ex.: loção no adulto peludo e creme na criança porque penetra mais.

Uso 2x/dia por 5 dias, faço uma pausa de 5 dias e volta ao consultório ou faço de novo por + 5 dias, 2x/dia.

Por quê? Porque existem os 15 dias do ciclo biológico do ácaro e o cuidado de fazer esse esquema de 5 dias, pausa 5 dias e faz + 5 dias, vai pegar os ácaros e os bebês ácaros que estiverem nascendo. O remédio só atua nos ácaros , não nos ovos. E não faço por 5 dias direto porque queima a pele.

Não é necessário ficar fervendo a roupa, é só lava-la e passar o ferro.

II- PEDICULOSES:

Etiologia:

È o connhecido ‘piolho` pediculus humanus capitis ( do couro cabeludo) e Phthirus púbis ‘chato` ( do púbis ou fitiríase). Ambos são piolhos hematófagos, não são como a escabiose em que os ácaros se alimentam de restos celulares; são ápteros (sem asa) piolho não salta ele só caminha e lentamente. São exclusivos do homem, favorecidos por falta de higiene mas não tem tanta influência climática como na escabiose, são favorecidas por promiscuidade sexual e transmitida por contato pessoal, roupas e objetos.

QUADRO CLÍNICO:

Prurido; as lesões são secundárias porque o piolho não cava túnel na pele, ele vive nos pêlos , deposita os ovos( lêndeas) no pêlo; só vai na pele quando tem que se alimentar: ele vai até a superfície, injeta uma substÇancia anti-coagulante, suga o sangue do indivíduo e volta para o pêlo. No local onde ele picou vão aparecer pápulas eritematosas e escoriações e crostas porque vai coçar, vai ferir.

A principal queixa de pediculose é? Prurido (papulas, crostas etc aparecem depois)

Na falta de higiene todo o couro cabeludo é afetado mas normalmente são em regiões retro auriculares e occipital as áreas preferidas).

Outro local é o púbis ( chato), coxas, tórax e até cílios.

No caso dos cílios é uma curiosidad e, por ex: os pais de uma criança tem phthirus púbis, e a criança ainda não tem pêlos pubianos, sendo assim os pais passam chato para os cílios da criança porque a textura do cílio é a mais próxima do pêlo pubiano. O piolho do couro cabeludo não desce mas o piolho ( chato) ele sobe até os cílios pelo tórax.

DIAGNÓSTICO:

Encontro do piolho e da lêndea ( ovos fixos nos pêlos).

TTO:

Cuidados higiênicos ( lavar a cabeça diariamente, quando tiver pediculose, depois volte ao ritmo individual, verificar objetos pessoais etc). Tto com escabicidas tópicoss que são tb pediculicidas; sistêmico com Ivermectina; tricotomia na fitiríase; proibido inseticidas.

Tem que tratar pois os produtos não são lendicidas e por isso tem que passar sabonete ou xampu e passar pente fino para tirar os ovos e não é por 15 dias.

Os esquemas são variados:

Benzoato de benzila; tiabendazol e monossulfiram e deltametrina, usa 3 noites seguidas. O ideal é passar no cabelo ou no púbis, dormir e tirar de manhã. Uma aplicação por dia, depois disso, analisar se há necessidade de voltar a usar.

O único que não pode 3 dias e não deixa a noite inteira é a permetrina, que deve ser deixada por 30 minutos ou 1 hora e depois retirada. Depois de 7 dias de uso da permetrina, examinar e ver se precisa repetir o tto. A permetrina é o KWELL. A ivermectina é tto adicional e complementar. A tricotomia resolve o “chato` . Não é necessário fazer no piolho do couro cabeludo, principalmente em meninas. Tb deve-se evitar o uso de inseticidas , que algumas mães utilizam para o piolho. O popular permitido é o álcool e o vinagre.

Prevenção: uso de xampus pediculicidas.

III - LARVA MIGRANS

Etiologia:

Larva de um verme parasita obrigatório de cães, gatos e cavalos e é acidental para o homem ( falta colagenase para completar o ciclo biológico. Ancylostoma caninum e Ancylostoma braziliensis ( são eliminados nas fezes desses 3 animais e penetram na pele do homem).

As fezes com a ação do vento , sol e chuva desaparece , aí vc não tem ccomo saber que está ali; você pisa ou deita no chão sem toalha ou pano, a larva que vive em condições adversas vai entrar na camada córnea e ficar caminhando , por isso larva migrans, ela não tem colagenase para penetrar na pele como consegue um Ancylostoma duodenale, por isso no homem é acidental.

A larva vai ficar andando sob a pele até morrer por 15, 20 dias e tem muitom prurido, é chamado de ‘bicho geográfico`.

QUADRO CLÍNICO:

São elevações eritematosas , lineares , sinuosas, múltiplas , pruriginosas, nos pés , mãos e nádegas, é auto-limitada( larva acaba morrendo).

DIAGNÓSTICO:

Clínico. A históoria e o quadro clínico: coça muito nas áreas afetadas.

TTO :

É o Tiabendazol tópico e sistêmico; –FOLDAN creme e foldan comprimidos na mesma dosagem a tratar ancylostomiase durante 3 a 5 dias.

IV- MIÍASE

Etiologia:

Larvas da vários gêneros e espécies de moscas (normalmente a varejeira); adquirida dos ovos depositados direta ou indiretamente na pele.

QUADRO CLÍNICO:

São 3 tipos:

1. Furunculóide--- nódulo profundo, doloroso, inflamatório, com orifício central, em áreas expostas---

O furúnculo normal causa febre, adenopatia, tem pus dentro; já o furunculóide não. O furunculóide tem um orifício central com a larva lá dentro. A miíase pode dar no ser vivo ou no cadáver. O Berne só dá no ser vivo; as outras miíases é que dão em cadáveres, que são a cavitária e secundária.

2. Cavitária--- ulcerações com destruição óssea e cartilaginosa, que dá em cavidade mucosa, ex.: oral, anal, nasal, conjuntival, auricular, genital, particularmente a oral porque é a mais exposta---

A mosca é atraída por secreção de mucosas (remela, meleca,etc). Eu tive um paciente que teve miíase no reto, ele fez prolapso retal, demoraram para levar para cirurgia fazer redução aí fez a miíase no reto.

3. Secundária--- é a que mais se vê em P S ; larvas em ulcerações pré-existentes como úlceras de perna, leishmaniose, lesão já aberta, queimadura etc).

DIAGNÓSTICO:

Encontro ou visualização da larva que mede aprox. 2 cm e se move normalmente—são várias larvas. No Berne é 1 larva só, na miíase (secundária e cavitária) são varias.

O Berne é um problema pq é um nódulo que abriga 1 larva e cujo orifício de respiração é mais estreito que o corpo da larva . Você tem que dificultar a respiração da larva; vaselina sólida ou pedaço de esparadrapo ou algo que faça o berne vir mais á tona, aí vc pressiona com força para ela sair por esse orifício.

TTO:

Retirada das larvas por pinçamento ou por pressão após oclusão mecânica do orifício.

V – ESTRÓFULO:

Etiologia:

Hipersensibilidade a picadas de insetos (mosquitos pulgas , percevejos); mais comuns em crianças na faixa etária de 1-6 anos; fontes de infestação: animais caseiros com pulgas e insetos de parques e zonas rurais (praias, serras e campos).

Normal em pessoas com tendências alérgicas.

QUADRO CLÍNICO:

Não é quadro contínuo, são surtos de pápulas urticariformes com ponto purpúrico ou vesícula central; ás vezes elas cedem naturalmente sem tto. Evolução por surtos extremamente pruriginosas , sobretudo em áreas expostas ( face, braços e pernas); é comum a história de ir para sítios ou ficar perto de um cachorro e ter estrófulo, principalmente em crianças.É freqüente a infecção secundária; fácil confusão com escabiose ( pelas vesículas pruriginosas).

DIAGNÓSTICO CLÍNICO:

Lesões, topografia, faixa etária, história, não tem casos domiciliares.

TTO:

Do surto agudo: -tópico com cremes de corticosteróides tópicos (Stiefcortil- baixa potência; Betnovate- média potência; Diprosone- alta potência.

Na face e genitais usa-se corticóide de baixa potência, já no braço, perna, abdome, média e alta potência. Junto com corticóide tópico usa-se anti-histamínico ( Dexclorfeniramina- Polaramine, astemizol-Hismanal, cetirizina- zyrtec, hidroxizine- hixizine.

Há surtos que não cedem com o uso dos remédios, neste caso vc faz corticóide local, tira anti-histamínico e substitui por corticóide sistêmico ( prednisona- meticorten , dexametasona-decadron, deflazacort- calcort).

TTO Profilático:

Proteção contra os agentes , com repelentes, cuidados com animais domésticos, inseticidas, vit B1-benerva- 48h antes de expor aos agentes, e dessensibilização com antígenos (vacinas mistas; cura espontânea- imunológica.

CÂNCER CUTÂNEO

1. Dermatoses pré-cancerosas: são dermatoses, adquiridas ou genéticas, com freqüência acima da causalidade, que podem evoluir para um verdadeiro câncer cutâneo (aspecto estatístico acima de 10 a 20% de transformação).

1. Afecções cancerizáveis: doença que no mínimo 20% se transforma em câncer. Exemplo: indivíduo tem uma queimadura extensa há 20 anos e começa uma ulceração que se torna vegetante (epitelioma espinocelular); úlcera crônica, qualquer que seja a sua natureza (leishimaniose, queimadura, lúpus eritematoso, tuberculose luposa, úlcera angiodérmica) e cicatrizes antigas podem, eventualmente, sofrer transformação para espinalioma.
2. Estados cancerígenos: em geral são genoderamotosos, em 100% dos casos se transformam em câncer. Exemplo: xeroderma pigmentar, ceratose actínica, ceratose tóxica (coaltar e arsênico).
3. blastóides (semelhante a uma célula indiferenciada): são duas doenças que sempre se transformam em câncer cutâneo (semelhante ao blastoma): Doença de Bowen (se caracteriza por lesão eritematosa infiltrada, que depois passa a ser um câncer) e Doença de Paget (alteração das células apócrinas, que ocorrem com muita freqüência nas mulheres, sobretudo na região mamária e paragenital).

Estas dermatoses devem ser diagnosticadas e tratadas antes que virem câncer.

2. Câncer cutâneo:
   

	Epitelioma Basocelular	Epitelioma espinocelular	Melanoma
histogênese	Semelhante cel. Basal (Cel. Longitudinais= )	Deriva da camada basal ou da camada de Malpigui	Melanocito
idade	Adulto/ velho	Adulto/velho	Adulto/jovem
localização	Face/ área de decote	Tronco/membros/mucosa de epitélio estratificado	Qualquer lugar
Tipo de lesão	Pápula/ nódulo/úlcera Úlcera vegetante Eritematóide Esclerodermifóide	Erosão Exulceração Ulceração Úlcero-vegetante Infiltração	Lesão preta ou Pardo escuro
metástase	S/ metástase	Semestre (+++)	Mensal (++++++)

Há três tipos de câncer cutâneo: epitelioma (carcinoma) basocelular, epitelioma espinocelular e melanoma.

• As células do epitelioma basocelular derivam de células indiferenciadas da derme e que se transformam em células semelhantes às células da camada basal. A prova de que não são as células da camada basal que produz o epitelioma basocelular é que nas mucosas (boca, glande, vulva) se tem epitélio estratificado e camada basal, só não tem a camada córnea. No entanto, nunca se encontrou epitelioma basocelular em mucosas.
• Na camada de Malpigui as células ficam juntas uma das outras.
• No desenvolvimento do embrião se tem a crista ilíaca, na qual aparecem melanoblastos. Estes migram para o ectoderma transformando-se em melanocitos (célula que dá pigmento). Neste caminho o melanoblasto pode parar, por exemplo, no fígado e causar um melanoma, mas isto é muito raro, pois o melanoma é tumor exclusivamente de pele.
• O melanoma é quase 100% um tumor maligno da pele, é o pior tipo de câncer porque dá metástase muito precocemente para o cérebro e pulmão.
• O epitelioma basocelular é o mais comum e o mais benigno dos cânceres, o mais raro é o melanoma.

OBS: câncer é uma multiplicação de células indiferenciadas, que têm a capacidade de multiplicação infinita, sem finalidade.

• Adulto/velho é um adulto de 60/70 anos: mais tempo de exposição ao sol, o epitelioma basocelular, sobretudo, se localiza em áreas mais expostas ao sol (mãos, região do decote, face).
• Adulto/jovem; em geral 20/30 anos. O melanoma tem pouca relação com os raios UV.

OBS: o espectro solar é constituído por ondas grandes que vão diminuindo gradativamente. As ondas maiores são infravermelhas e as menores são as ondas ultravioletas até chegar as ondas radioativas. Existem três tipos de onda ultravioleta: A, B e C. Quando se formou o Sistema Solar, não havia vida na superfície da Terra, porque o UV-C incompatibiliza a vida. A vida na Terra nasceu no fundo do mar por algas unicelulares, estas mandavam para a superfície o O₂. Este sofreu reações transformando-se em O3, formando a camada de ozônio em volta da Terra; impendido assim, a passagem dos raios UV-C. Daí começou a surgir vida na superfície da Terra. A camada de ozônio permite a passagem razoável de UV-A e B.

Com a industrialização, começou a poluição da atmosfera e a destruição – Buraco - da camada de ozônio (diminuição da camada em algumas áreas), com isso, penetra mais raios A e B, não o C. A Austrália fica abaixo do buraco do sul, então ela recebe mais quantidade de raios UV,por isso é o país com maior índice de câncer de pele do mundo. A cor de seus habitantes também contribui muito, são muito brancos.

OBS: negro não tem câncer de pele, porque possui epitélio revestido por pigmento que impede a penetração dos raios, raro exceção.

OBS: na face, traça-se uma linha que vai da comissura labial ao lóbulo da orelha, onde dessa linha para cima é que se encontra o epitelioma basocelular e dessa linha para baixo é espinocelular.

• Na face, a localização do basocelular mais freqüente é peri- ocular. Ele destrói e invade o globo ocular,podendo progredir até ao cérebro.
• No epitelioma espinocelular, a lesão é produzida pelo sol. De acordo com a incidência dos raios solares, o lábio mais atingido é o inferior, o superior nunca tem epitelioma espinocelular. A lesão pode ser uma discreta descamação do lábio-erosão.
• O tipo de lesão do melanoma pode ser superficial ou nodulado.
• Metástase é a reprodução a distância do tumor, todo câncer por definição dá metástase. No entanto, o epitelioma basocelular não dá (raríssimo). O espinocelular dá metástase com 6,7,8 meses, depois com 12 meses dá outra. O melanoma com 2 meses dá metástase, com 3, 4,5 meses dá metástase.
• Só o melanoma pode ter fator genético envolvido.

No homem, em cada 100 casos de câncer, 28 são de pele; ficando, assim, em primeiro lugar. Em segundo vem o câncer de estômago.

Na mulher, a proporção é de 24/100, também é em primeiro lugar. O CA de mama e útero ficam em segundo.

• ceratose actínica: lesão pré-cancerosa, devido a exposição ao sol.
• Não é raça preta que não tem câncer de pele, é cor da pele que influência.
• Xeratoma pigmentar: estado pré-cancerígeno, a criança já nasce geneticamente com essa doença. A pigmentação é arboriforme. Se fosse possível impedir esta criança de ir ao sol, talvez ela não tivesse o câncer.
• Basocelular: lesão ulcerada, de bordos transparentes, é meio translúcido.
• Leucoplasia: mancha branca em mucosa, ela é produzida pelo fumo. Se o indivíduo parar de fumar desaparece a lesão, mas se continuar o indivíduo vai desenvolver câncer de boca. É considerada uma lesão pré-cancerígena. Não se retira com cirurgia, pois vai continuar aparecendo se continuar a fumar.
• Afecção cancerizável – úlcera de perna de longa data: surgi lesão ulcero-vegetante, que é um carcinoma espinocelular.
• Corno cutâneo: proliferação da camada córnea. É uma lesão cancerígena e o epitelioma surge na base do corno.
• Radiodermite aguda: exposição a radiação, cura espontaneamente.
• Radiodermite crônica: não regride, vira epitelioma espinocelular.
• Doença de Bowen: início é uma lesão eritematosa infiltrada.
• Eczema unilateral na mama de mulher pensar em doença de Paget.
• Em geral a mancha senil é plana e a ceratose actínica tem uma discreta rugosidade devido a proliferação da camada córnea.

 O melanoma pode surgir em decorrência de um nevo ou pode aparecer logo de início um melanoma.

 O nevo é um sinal.

 O nevo é uma formação que pode ser:

• Congênito:

• pequeno: raramente se transforma em melanoma.
• médio: raramente se transforma em melanoma.
• grande: frequentemente se em melanoma.

• Adquirido:

• aparece na puberdade.
• com o passar dos anos estes nevos vão desaparecendo espontaneamente.
• Pode se transformar em melanoma.

Classificação do Melanoma: (o melanoma é produzido pela proliferação de células névicas, que adquiriu a capacidade de se multiplicar infinitamente)

• superficial progressivo: crescimento da célula névica na horizontalidade.
• Nodular: crescimento na verticalidade.
• Acral: crescimento nas extremidades.

	NEVO 	MELANOMA
A: traça-se uma linha no meio da mancha	Metades simétricas	Metades assimétricas
B: bordos	nítido	Geográfico
C: cor	Uniforme: preto ou castanho-escuro	Nuances de cor
D: dimensão		 0,6mm é mal sinal

• vitiligo-perinevo: acromia entorno do nevo que tenta destruir o nevo, em geral o organismo não luta contra o nevo.
• Nevo displásico x melanoma surperficial progressivo: diferença de cor e bordos irregulares.
• Há nevos grandes em forma de calção, blusa, luva.

Tratamento é cirúrgico, mas há alguns anos surgiram vacinas anti-tumorais que apresentaram bons resultados em 12% dos casos.

Doenças Sexualmente Transmissíveis

As doenças sexualmente transmissíveis levam a uma série de implicações no tratamento da doença. Pois não é muito fácil o paciente, em uma anamnese, relatar perante o médico que tem uma DST. Além disso, há valores morais vigentes ou não vigentes, então o paciente muitas vezes não se sente à vontade, dependendo do tipo de atendimento que lhe é oferecido. A importância desse fato, é sua relação com a incidência, ou seja, a incidência tem uma relação direta com a moral da sociedade. O doente é encarado ou encara a si próprio, como portador de uma doença vergonhosa, muitas vezes fugindo de um tratamento correto junto aos médicos ou aos serviços de saúde. A liberdade sexual do pós-guerra, incrementada pela possibilidade mínima de gravidez com o uso da pílula anticoncepcional, contribuiu muito para o aumento dos casos das DSTs. A homossexualidade masculina é também um fator de grande contribuição para o aumento das DSTs.

Hoje em dia, quando se fala em DST, deve ser mencionado também 4 pontos básicos que serve para o tratamento de qualquer doença:

• Magnitude: é a incidência, prevalência e distribuição de uma doença.
• Transcendência: quando uma doença abre a possibilidade de instalação de outra doença.
• Vulnerabilidade: é relativo a tratamento ou o modo de intervenção de uma doença.
• Factibilidade: possibilidade de ser feito.

Controle:

- Objetivos:

• Quebrar a cadeia epidemiológica de uma doença;
• Curar sem recidivas;
• Tratar os contactantes.

- Estratégias:

• Diagnóstico e tratamento de todos os casos identificados;
• Medidas profiláticas, como uso do preservativo.

As duas grandes causas de corrimento são Gonorréia e Chlamydia. Nos Estados Unidos, em que há notificação das DSTs, observou-se que a DST mais comum é a Chlamydia; superando a Gonorréia. Até alguns anos atrás nos Estados Unidos, a Gonorréia era uma das doenças mais comuns, perdendo somente para gripe.

Um paciente que chega com uma lesão ulcerativa no pênis, é importante fazer um diagnóstico diferencial desta lesão. Neste caso, podemos pensar em quais doenças? No herpes, sífilis, cancro mole e linfogranuloma venéreo. Todas estas lesões podem se exteriorizar com uma lesão ulcerativa seja no pênis ou na vagina. Porém devemos ainda fazer alguns questionamentos para eliminar essas possibilidades, ficando somente com uma. São varias feridas ou uma só? Ardeu? Você já teve mais de uma vez? São perguntas que devem ser feitas na anamnese, para eliminar a primeira suspeita herpes. Caso seja confirmado o diagnóstico de herpes, já se parte para o tratamento que seria o Aciclovir. E caso não seja herpes, fazemos Azitromicina para tratar o cancro mole e o linfogranuloma venéreo. Nos casos de corrimentos uretrais por gonorréia, o tratamento mais atual é Ofloxacina 400mg dose única. Para corrimentos por Chlamydia, é indicado o uso de Azitromicina.

Slide 1: Gonorréia

Como já foi mencionado, a Gonorréia é a segunda DST mais comum, somente superada pela Chlamydia. O tempo de incubação da Gonorréia é rápido, mais ou menos de 2 a 3 dias. Aproximadamente 48hs após a relação sexual suspeita, o indivíduo começa a apresentar prurido, disúria e o aparecimento de um transudato que rapidamente se torna um exsudato purulento. Alguns casos em que não há tratamento, podem surgir complicações como: prostatite, artrite gonocócica e menigite gonocócica. O diagnóstico é feito pelo bacterioscopia corado pelo gram. Atualmente, como está se utilizando mais o tratamento sindromico, pelo custo-benefício, não se usa quase a bacterioscopia.

De acordo com livro de Dermatologia do Azulay:

• Gonorréia:

Quadro Clínico: No homem, sinais e sintomas surgem, em média, dois a cinco dias após o contágio (podendo variar de 1 a 15 dias). O início é repentino, com “formigamento” ou prurido intra-uretral e/ou disúria, seguidos de fluxo uretral mucopurulento, espesso, abundante, amarelo-esverdeado.O meato uretral torna-se edemaciado e eritematoso.

Nas mulheres, somente 10-20% apresentam o quadro clínico agudo, com corrimento abundante, espesso, amarelo-esverdeado, produzindo quadro de vulvovaginite. Em geral, são frustos, traduzindo-se apenas por endocervicite ou uretrite com sintomas relativamente inespecíficos. Disúria, urgência urinária, sangramento menstrual alterado e, por vezes, secreção amarelada não raro são erroneamente atribuídos a outras causas que não à gonorréia.

Complicações: No homem: prostatite, epididimite e orquite. A orquiepididimite gonocócica é causa mais freqüente de infertilidade masculina.

Na mulher: Doença inflamatória pélvica e bartolinite.

Oftalmia

* Oftalmia gonocócica: Nos recém-nascidos, a contaminação se dá mais freqüentemente durante o canal do parto. Cerca de sete dias após o contágio surge secreção, inicialmente serosa, que, em dias, evolui para purulenta, acompanhada de edema palpebral. Normalmente é bilateral e, se não for tratada imediatamente, pode determinar cegueira.

A profilaxia da ophthalmia neonatorum é feita de rotina em todo neonato, com a instilação, nos olhos, de nitrato de prata a 1% ou vitelinato de prata a 10%.

Cancro Mole

Agente Etiológico: Haemophilus ducreyi

Quadro Clínico: Após o período de incubação de um a quatro dias, surge a lesão inicial (mácula, pápula, vesícula ou pústula), que rapidamente evolui para ulceração. Inicialmente única, logo se reproduz por auto-inoculação na vizinhança. As lesões ulceradas são dolorosas, com bordas irregulares, talhadas a pique, fundo purulento e anfractuoso, com base mole. O bacilo tem predileção por pele e semimucosas, sendo raro o acometimento de mucosas. No homem, acomete principalmente prepúcio e o sulco banaloprepucial, e, na mulher, grandes e pequenos lábios, fúrcula e colo uterino.

Em comparação com a sífilis, o cancro mole possui o tempo de incubação mais rápido, apresenta lesões múltiplas, diferente da sífilis que tem uma única lesão, e além disso o cancro mole é doloroso e tem fundo sujo. O cancro mole, muitas vezes, tem uma adenopatia inguinal que costuma fistulizar por apenas um orifício. O linfogranuloma venéreo também tem uma adenopatia inguinal, por este motivo é importante o diagnóstico diferencial.

Tratamento: Azitromicina 1g V.O. – dose única.

Diagnóstico diferencial entre Cancro Sifilítico e Cancro Mole: - Livro de Dermatologia-Azulay.

Cancro Sifilítico	Cancro Mole
Período de incubação longo (21 a 30 dias).	Período de incubação curto (1 a 4 dias).
Geralmente lesão única.	Geralmente lesões múltiplas.
Erosão/Exulceração.	Ulcerações.
Borda em rampa.	Bordas talhadas a pique.
Fundo limpo e liso.	Fundo sujo, purulento e anfractuoso.
Indolor.	Doloroso.
Base dura.	Base mole.
Involui espontaneamente sem deixar cicatriz.	Não involui espontaneamente e cura com seqüelas.
Adenopatia constante, indolor, múltipla, dura e aflegmásica.	Adenopatia em 30 a 50% dos casos, dolorosa, unilateral, supurativa, fistulizante através de orifício único.

Linfogranuloma venéreo

Etiologia: Chlamydia trachomatis

Quadro Clínico: O período de incubação varia de três a 32 dias, após o que surge papulovesícula ou pequena erosão, que geralmente passa despercebida, pois cicatriza em poucos dias. A localização preferencial é na genitália externa.

Manifestações gerais, como febre, cefaléia e prostração, podem surgir concomitantemente ao envolvimento do linfonodos, uma a três semanas após a lesão inicial.

Devido a diferenças na drenagem linfática regional, a doença evolui de maneira distinta nos dois sexos. No homem, surge adenopatia inguinal subaguda, dolorosa, geralmente unilateral, recoberta por eritema. Ocorre fusão de vários gânglios, formando uma massa volumosa, conhecida como bubão ou plastrão, que sofre amolecimento (necrose) em vários pontos e leva a múltiplas fistulas, lembrando o aspecto de “bico de regador”. O processo pode estender-se à área circunvizinha. O sinal de depressão que ocorre, em geral, em homens, devido à peculiaridade de drenagem linfática regional, é causado pelo ligamento de Poupard. Estará presente quando a prega inguinal dividir a massa de gânglios.

Na mulher, a regra é a infecção localizar-se nos gânglios ilíacos profundos ou perirretais. Portanto, o diagnóstico é feito mais tardiamente. Além da adenite, podem ocorrer vulvovaginite, exocervcite, uretrite, proctite, retite, abscessos, ulcerações, fistulas, vegetações e elefantíase. A elefantíase de vulva, períneo, pênis e escroto representa uma complicação tardia rara.

Tratamento: Azitromicina 1g V.O.- Dose única. Repetir 10 dias após.

Donovanose

Etiologia: Calymmatobacterium granulomatis.

Quadro Clínica: O período de incubação é bastante variável e oscila entre 3 e 90 dias. A lesão inicial é papula, nódulo ou pústula que rapidamente se ulcera, tornando-se lesão ulcerovegetante. Por auto-inoculação, surgem lesões satélites que confluem, formando grandes lesões. Estas são indolores, de crescimento lento e progressivo. Inicialmente o fundo da lesão é cor de carne e recoberto por secreção serossanguinolenta , enquanto, nas lesões antigas, a secreção é seropurulenta, de odor fétido. As bordas são irregulares, elevadas, induradas e bem delimitadas.

A localização inicial, em ambos os sexos, é genital na maioria dos casos, seguindo-se as regiões inguinal, anal, oral e glútea.

Tratamento: Doxiciclina 100mg de 12/12h – V.O.

* Observação: O professor de dermatologia descreveu basicamente estas quatro doenças acima. Houveram outros slides, porém a grande maioria foram repetições do que já se tinha explicado. Por este motivo, a distribuição em quatro slides e não em mais.

Lesões Elementares da Pele

Introdução

Na Dermatologia o raciocínio lógico se dá pelo o que nós vemos, e o que nós vemos de diferente nós chamamos de lesões elementares. Nós podemos classificar as lesões pelo tamanho, consistência, forma, localização ....

O importante na Dermatologia é fazer uma anamnese rápida e depois orientar o raciocínio em cima da lesão elementar, realizando quase uma anamnese dirigida e nesse caso podemos prolongar um pouco mais.

Pele

Função:

Proteção:

Mecânica ou física: permeabilidade; flexibilidade; resistência; melanina

Imunológica: histiócitos; células de Langerhans

→ Homeostasia:

Termorregulação – através da sudorese

Hemorregulação – vasoconstrição

→ Excreção

→ Faz parte do metabolismo de algumas vitaminas (e.: vit. D)

→Sensorial (na pele existem corpúsculos especializados)

Estrutura:

→Epiderme:

Composição:

queratinócitos ou ceratinócitos (principais células da epiderme) que são divididos em camadas: I – Córnea – só células mortas, mais externas, empregnada de queratina, acidófila logo pela coloração Hematoxilina-Eosina fica vermelha); II – Lúcida; III – Granulosa; IV – Espinhosa; V – Basal (basófila mais azul)

melanócitos: a diferença para os ceranócitos é que os melanócitos são células dendríticas o que favorece a dispersão de melanina pela epiderme

anexos: folículos pilo-sebáceo; glândulas sudoríparas = I – Écrina – sai direto na pele (ex.: palma da mão, planta do pé, porém está presente em todo o corpo) // II – Apócrina – desemboca no folículo pilo-sebáceo, não tem na mão e nos pés, estão presentes em grande quantidade nas axilas e genitálias

Notas:

• queratinização – acúmulo progressivo de queratina nas células da camada basal até a camada córnea onde só existem células mortas impregnadas de queratina;

• na verdade os anexos não estão na epiderme mais são compostos de tecido da epiderme;

• junção dermo-epidérmica (muitas patologias ficam nesta zona de junção):

Zonas: base da camada basal – onde existem os desmossomos; zona rica em proteoglicanas; zona ou lâmina lúcida; lâmina densa

• os desmossomos fazem a adesão entre os ceratinócitos. Algumas patologias auto-imunes produzem anticorpos contra os desmossomos. Ex.: Penfigo

→ Derme:

Composição:

tecido conjuntivo: colágeno, elastina, fibras reticulares;

vasos: plexos superior e inferior;

nervos

→ Hipoderme (adipócitos cheios de gordura):

Função:

proteção térmica;

reserva energética

Tipos de Lesões Elementares:

1 - Mancha ou mácula

É uma área circunscrita de coloração diferente da pele que a circunda, porém sem alterar o relevo.

1.1 - Manchas Vasculares

Transitória. Ex.: eritema, cianose, rubor pude (quando a pessoa fica com vergonha)

Permanente. Ex.: petéquias

1.2 - Manchas Pigmentares

Endógenas:

Em relação a melanina:

→ mancha acrômica. Ex.: vitiligo

→ mancha hipocrômica. Ex.: pitiríase versicolor

→ mancha hipercrômica. Ex.: pelagra

Em relação a bilirrubina

→ icterícia

Exógena:

Medicamentos. Ex.: tetraciclina, amiodarona (pigmentação escura), caroteno

2 - Lesões de conteúdo sólido:

São lesões que tem relevo. Geralmente advém de alguns processos granulomatosos, inflamatório da derme, hipoderme e poucas vezes da epiderme.

2.1 – Pápula:

São elevações sólidas da pele, de pequeno tamanho (até 0,5 cm de diâmetro), superficiais, bem delimitadas, com bordas facilmente percebidas quando se desliza uma polpa digital sobre a lesão. Exs.: Leishmaniose, Blastomicose, Acne, Hanseníase.

Quando o diâmetro ultrapassa 0,5 cm nós temos os Tubérculos que estão situados geralmente na derme e pode Ter consistência firme ou mole. Exs.: Sífilis, Tuberculose, Sarcoidose, Esporotricose e Neoplasias.

Obs.: A junção de pápula forma uma placa

2.2 – Nódulo, nodosidade e goma:

São formações sólidas localizadas na hipoderme mais perceptíveis pela palpação do que pela inspeção. Quando de pequeno tamanho (ex.: ervilha) são os nódulos. Se mais volumosa, são as nodosidades. Gomas são nodosidades que tendem ao amolecimento e ulcerações com eliminação de substâncias gomosas.

2.3 – Ceratose:

A camada córnea se apresenta com muitas escamas podendo pegar a superfície de todo indivíduo mais principalmente áreas expostas ao sol.

2.4 – Ponfo ou urticária:

São formações sólidas, achatadas, de formas variáveis ( ovaladas, arredondadas, irregulares), freqüentemente eritematosas, quase sempre pruriginosas de aparecimento agudo. Causa: picada de insetos.

2.5 – Liquenificações:

Consiste no espessamento da pele com acentuação das estrias, resultando em um quadriculado em rede como se a pele estivesse sendo vista através de uma lupa. A pele circundante torna-se, em geral, de cor castanho-escura. Causas: Eczemas liquenificados ou em qualquer área sujeita a coçaduras constantes.

2.6 – Infiltração:

Definição do professor: “aumento da espessura e da consistência sem Ter edema. Esse aumento se dá pela celularidade e não pela água. Diferente da urticária, tubérculo, nódulo a infiltração é uma coisa mais difusa.”

Definição do Porto: “traduz-se por aumento da consistência e da espessura da pele que se mantêm depressível e sem acentuação das estrias.”

Exemplo: Hanseníase Lepromatosa.

2.7 – Esclerose:

Definição do professor:” é o endurecimento da pele.”

Definição do Porto: “evidencia-se aumento da consistência da pele, que se torna firme, aderente aos planos profundos e difícil de ser pregueada entre os dedos.”

CAUSA: Esclerodermia.

2.8 – Vegetações:

São crescimentos exofídicos da pele. Quando é áspero é chamado de verrugoso e quando está em mucosa é chamado de condilomatoso.

CAUSA: Blastomicose, Tuberculose, Granuloma Venéreo.

3 – Lesões de Conteúdo Líqüído:

3.1 – Vesículas:

Porto: “É uma elevação circunscrita da pele que contém líqüido em seu interior. O seu diâmetro não ultrapassa 0,5 cm.

Exemplos: Varicela, Herpes Simples, no Zoster, Queimaduras e Eczemas.

3.2 – Bolha:

Porto: “A bolha é uma vesícula maior que 0,5 cm.

Exemplos: Queimaduras, Pênfigos, algumas Piodermites e Alergias medicamentosas.

3.3 – Pústula:

Porto: “É uma vesícula ou bolha com conteúdo purulento. Surge no Herpes Zoster, algumas Piodermites e em Alergias medicamentosas.

4 – Lesões Caducas:

4.1 – Escamas:

Definição do professor: “muita camada córnea, teve muita ceratose.”

Definição do Porto: “São lâminas epidérmicas secas que tendem a desprender-se da superfície cutânea. Se tem o aspecto de farelo, são furfuráceas e quando em tiras, laminares ou foliáceas.

Exemplos: Caspa, Pitiríase Versicolor, Psoríase e Queimadura por RUV.

4.2 – Crostas:

Professor: “A crosta é toda vez que há uma transudação ou exsudação de uma lesão com resto celular, resto da camada córnea. O líqüido exsudado quando sobe forma as crostas, o pus e até ulcerações. As crostas podem ser: Hemáticas – quando o líqüido for sangue; Periférica – lesões do impetigo que tem restos celulares, bactérias ....”

NOTA: As escamas é apenas o aumento da córnea.

Porto: “É a formação proveniente do ressecamento de secreção serosa, sangüínea, purulenta ou mista que recobre uma área cutânea previamente lesada. Algumas vezes aderidas outras de fácil remoção. Encontram-se no final do processo de cicatrização, nos eczemas e na psoríase.”

4.3 – Escaras:

Professor: “É uma porção de tecido cutâneo atingido de necrose.”

Porto: “Professor + a área mortificada torna-se insensível, de cor escura e está separada do tecido sadio por um sulco.

5 – Lesões por Soluções de Continuidades:

Neste caso existe uma gradação de acordo com a profundidade.

5.1 – Erosão:

Perda bem superficial praticamente só perde a camada córnea.

5.2 – Exulceração:

Perda de mais epiderme até o início das papilas (é aquela ralada com vários pontinhos vermelhos porque já pega o plexo sangüíneo superficial presente no ápice das papilas circundada de área branca que é o epitélio).

5.3 – Ulcerações:

É a perda delimitada das estruturas que constituem a pele e que chega a atingir a derme.

5.4 – Fissuras:

Úlcera linear. Porto: perda de substâncias lineares, superficiais ou profundas e não determinadas pela interveniência de qualquer instrumento cortante.

5.5 – Fístula:

São pertuitos cutâneos com conexão com focos de supuração através dos quais flui líqüido purulento, serosangüinolento ou gomoso.

Exemplos: Fístulas da tuberculose ganglionar, Blastomicose, Actinomicose.

6 – Lesões de Seqüelas:

6.1 – Cicatriz:

Porto: “É a reposição de tecido destruído pela proliferação do tecido fibroso circunjacente.

1. Hipertrófica – proliferação de tecido cicatricial, formando uma cicatriz exageradamente grande, porém respeitando o nível da pele normal.
2. Quelóide – é uma formação fibrosa, saliente, de consistência firme, róseo-avermelhada, borda nítida, freqüentemente com ramificações curtas.

Slides

• Nevo – mancha hipercrômica que corresponde a ninhos de melanina, na epiderme podendo ser de nascença ou adquirida.

• Mão muito amarelada – é uma mancha que indica principalmente uma β carotenemia.

• Amiodarona – mancha por deposição de pigmento.

• Pápulas eritematosas na palma da mão, planta do pé – é patognomônico de Sífilis.

• Telangectasias – provocam mudança de cor transitória, por aumento dos vasos.

• Diferença de petéquea para eritema – na primeira ao realizar pressão sobre e lesão ela não desaparece, já o eritema fica branco por ser uma mancha vascular.

• Inúmeras lesões papulosas – pode ser prurido estrofo, lesão que não para de coçar.

• Hanseníase – presença de tubérculos.

• Eritema Nodoso – quadro doloroso, lesões avermelhadas que dão nódulos.

• Lesões gomosas seguindo o trajeto do cordão linfático pensar em uma micose que pode ser causada pelo cão ou gato que é a esporotricose.

• Disceratoses – lesões pré-cancerígenas.

• Quanto mais profunda a bolha mais tensa ela está. Para pesquisar a tensão da bolha usa-se o sinal de Limpous(?) que é passar o dedo com força sobre a bolha , se romper é superficial e o sinal é positivo.

• Bolhas superficiais são características de doenças chamadas penfigo.

• Genodermatoses – bolhas em extremidades.

• Úlcera com borda de gordura – Leishmaniose.

• Pitiríase Versicolor – lesão hipercrômica + lesão caduca (descamação)

• Descamação Universal – eritrodermia = vermelho + edema.

Exemplos: Linfomas, Psoríase, Eritema seborrêico grave.

• Descamação violenta, muito aderida – escabiose rara que ocorre em paciente com déficit imunológico que é a escabiose norueguesa.

• Impetigo – bolhas na periferia da lesão + lesões ulceradas + crostas + pústulas.