ECG: MÓDULO II DERIVAÇÕES ELETROCÁRDIOGRÁFICAS E O EIXO ELÉTRICO

ATIVAÇÃO CARDÍACA:

A ativação ventricular para propósito didático pode ser representada como um vetor inicial pequeno da esquerda para direita no septo interventricular seguido por um vetor grande da direita para esquerda que representa a ativação da parede livre do ventrículo.

AS DERIVAÇÕES:

            Para podermos analisar corretamente estes vetores é necessário termos um ponto de referência para observa-los , que seja padronizado e em posicionamento prático.

Consideraremos que o coração tem apenas dois planos :o FRONTAL e o HORIZONTAL e a partir daí colocaremos nossas referências para observar a ativação do coração.

O PLANO FRONTAL:

            O plano frontal foi o primeiro a ser analisado utilizando como referência os membros :braços esquerdo , direito e perna.

1)BIPOLARES: Foram a base do sistema de orientação vindo a formar as derivações padrões: DI,  DII , DIII.

O sistema é simples ligando sempre dois membros: 
DI- braço direito +braço esquerdo   DII- braço direito +perna   DIII- braço esquerdo +perna

Através disto criaremos um triângulo equilátero chamado o Triângulo de Einthoven:

UNIPOLARES:O segundo ponto de referência do plano frontal também usa os membros porém como só um dos pólos ligando a um ponto nulo hipotético. Este ponto nulo é considerado no infinito aumentando ao máximo a representação gráfica destas derivações(AUMENTADAS-A).

AVL- Braço esquerdo aumentado

AVR- Braço direito aumentado

AVF- Perna aumentada

Inserindo estas no triângulo Eithoven temos:

Unindo as bipolares e unipolares temos formado o sistema de referência do plano frontal do eletrocardiograma:

O PLANO HORIZONTAL :

Este plano esta a 90^O do plano frontal passando pelo tórax na região precordial. Temos pontos de referência específicos os quais são:

V1-no 4^o EIC. à direita do esterno

V2-no 4^o EIC à esquerda do esterno

V3-no entre V2 e V4

V4-no 5^o EIC na linha hemiclavicular

V5-no 6^o EIC na linha axilar anterior

V6 no 5^o EIC na linha axilar média

Estas derivações são ,como já dito , orientadas através do tórax:

Por estarem mais próximas ao coração sua voltagem será sempre maior do que as do plano frontal e o QRS terá uma evolução padrão de V1 a V6 aonde veremos o crescimento do R e a diminuição do S . Sendo que as derivações direitas(V1,V2,V3) “verão” a ativação septal(1^o vetor)vindo em direção a elas(positivo) e o vetor de parede livre de VE (2^o vetor)se afastando. O oposto ocorrera com as orientadas para a esquerda(V4 , V5 , V6).

O EIXO ELÉTRICO:

Considerando que o vetor do ventrículo resultante seria a soma dos outros com orientação da direita para esquerda poderemos calcular seu eixo no plano frontal em relação ao corpo.(O plano horizontal também pode servir ao cálculo do eixo mas na prática não é utilizado).O eixo normal é entre –30^O e +90^O .

Para este cálculo construiremos primeiro um orientador usando todas as derivações já vistas do plano frontal:

Existem basicamente duas formas de se calcular o eixo. Primeiro precisamos entender que o vetor , como já explicado no módulo I aparecerá positivo quando orientado na mesma direção da derivação observadora , e será cada vez maior , quanto mais paralelo for desta até se tornar isodifásico ( positivo /negativo) quando estiver perpendicular a esta. Ao se afastar será negativo e quanto mais paralelo for o afastamento mais negativo será.

\

Assim basta procurarmos a derivação mais isodifásica do plano frontal , está deverá ser a mais perpendicular, após acha-la basta ver quem é a que perpendicular a esta e consequentemente esta será a mais paralela , ou seja o real ângulo do vetor resultante.

EX.:

1)

Observando a figura nota-se que DI é isodifásico assim é só procurar quem é perpendicular a este,no caso AVF assim o eixo esta “em cima” de AVF-90^O .

2)

Nesta a derivação mais isodifásica é DIII assim a perpendicular a esta é AVR assim o eixo esta nela que alem de tudo é negativa por o eixo estará em sua fase negativa que é em +30^o Não precisamos olhar nem se AVR é positiva ou negativa (a figura inclusiva não mostra ) mas sabemos que DII e DI são positivas assim a direção do vetor tem que ser para sua fase positiva que cai na fase negativa de AVR.

3)

Neste caso a mais isodifásica é AVF e sua perpendicular é DI assim o eixo cairá em DI ou seja a 0^o .

4)

No exemplo 4 a mais iso é em DII e sua perpendicular é em AVL sendo o eixo em cima desta ou seja –30^o .

5)

            Neste exemplo a mais iso é em AVR e sua perpendicular é em DIII que é negativa assim o eixo irá cair em sua fase negativa ou seja em –60^o .(esta eixo já está fora da normalidade existe um desvio para esquerda).

6)

Neste exemplo não conseguimos achar uma derivação mais isodifásica assim poderemos usar dois métodos no primeiro veremos quem mais se aproxima de ser iso o que no caso é DII porém notamos que ela é mais negativa do que positiva.Se ela fosse totalmente iso estaria o eixo em AVL o que daria –30^o mais com ela é mais negativa teremos que “caminhar”para seu lado mais negativo ou seja em direção a DIII porém sabemos que ela não passará de DIII pois quem é perpendicular a esta é AVR que é mais negativo.Com isto o eixo se localiza entre DIII e AVL –entre

–30^o e –60^o uma boa aproximação seria considerar em –45^o .

O segundo método é feito por etapas :

1^o )vemos em qual quadrante o eixo se encontra:

DI sendo positivo ela terá que ser entre 90^o e-90^o para o lado positivo de DI

Também sabemos que AVF é negativo assim limitamos o eixo entre 0^o e –90^º

As derivações que o passam neste quadrante são DIII e AVL assim para saber se o eixo esta acima ,abaixo ou em cima de uma delas precisamos ver as suas perpendiculares –AVR e DII respectivamente

Sendo AVR negativo o eixo estará “para baixo de DIII(>-60^o )e sendo DII negativo o eixo estará “para cima”de AVL(<-30 b="">^o ).Assim chegamos a mesma conclusão que o eixo está entre –30^o e –60^o ( ou por aproximação em 45^o )

Existem ainda situações em que não conseguiremos determinar o eixo(raramente)pois o vetor resultante tem uma orientação que sai do plano frontal chamamos este eixo de indeterminado.

Exemplo de um eixo indeterminado:

Vemos que todas as derivações estão isodifásicas assim não temos nenhuma perpendicular ou paralela não podendo calcular este eixo no plano frontal.

ECG: MÓDULO IV OS Bloqueios de Ramo

1-O SISTEMA DE CONDUÇÃO INTRAVENTRICULAR

este sistema é composto basicamente por dois ramos :O RAMO DIREITO que vai levar o estímulo ao ventrículo direito e O RAMO ESQUERDO ao ventrículo esquerdo.

Este sistema serve para que a condução do estímulo seja o mais rápida e eficiente possível , assim quando tivermos menor eficiência da condução por este ramo a primeira alteração que veremos na inscrição do eletrocardiograma será um aumento na duração do QRS, progressivo, quanto maior for a dificuldade do estímulo descer pelo ramo. Este prolongamento da duração do QRS pode chegar a níveis “aberrantes” quando comparados ao ECG normal.(fig.1)

Figura 1: Condução normal prolongada

Esta “aberração” vai ter características diferentes de acordo com o ramo comprometido e com o grau deste comprometimento. A ativação ventricular normal pode ser considerada abaixo aonde o inicio da despolarização(10ms) é na região septal , passando pelo ápice (30ms) , parede livre(40-60ms)e terminando na porção basal(80ms).Desta maneira podemos compor basicamente ativação com 3 vetores básicos:O septal(1) o de parede livre(2) e o da base(3).(Fig.2)

Figura 2: Ativação normal

2-OS BLOQUEIOS:

A- O BLOQUEIO DE RAMO DIREITO:
  

No bloqueio do ramo direito, o estímulo, como tem sua “descida” comprometida para o lado direito do coração, vai preferencialmente descer pelo lado esquerdo ,que esta livre , e então “saltar o septo”para ir despolarizar o lado direito. Este vetor chamado de “salto de onda” vai ocorrer mais tardiamente que os vetores 1 e 2 gerando então uma inscrição tardia no QRS . Esta inscrição tardia em V1 por ir em direção a este vai ter o formato de uma onda terminal positiva gerando o chamado padrão M do bloqueio de ramo direito (rSR’/rsR’/rSr’). Enquanto em V6 vai se apresentar com uma onda terminal negativa ( que também aparecerá em DI e AVL)(qRs/qRS)
Quanto maior for o alentecimento pelo ramo maior será a duração desta onda terminal , desde de um grau mínimo(1^o ,2^o /incompleto) até um grau máximo em que o ramo direito não deixa passar nenhum estímulo (3^o , completo)(fig.3)

Figura 3: Ativação durante o bloqueio de ramo direito

Existem critérios para definir o grau de bloqueio de ramo . Existem duas escolas a americana que apenas define como bloqueio de ramo completo e incompleto e a latina que define como de 1^o , 2^o , e 3^o . O principal critério para diferenciação ainda é a duração do QRS aonde se for >0,10s e<0,12s será incompleto(ou de 1^o ou 2^o ) e se for > 0,12 s será completo ( ou de 3^o ). O padrão morfológico também nos ajuda a distinguir entre os graus de bloqueio. O menor sinal possível de bloqueio de ramo direito seria a diminuição do S de V2 pois nesta derivação vemos a progressiva contra posição do “vetor salto de onda” que despolariza apenas parte do ventrículo em relação ao vetor de parede livre que é responsável pela onda S em V2 essa diminuição do S é progressiva até que o “vetor salto de onda” esteja despolarizando suficiente o VD de maneira cada vez mais tardia ao ponto de além de causar a redução máxima do S em V2 vai começar apresentar o r’ terminal que também aparecerá em V1 e que evoluirá para um R’ com a progressão do bloqueio.(fig.4)

Figura 4: progressão do bloqueio de ramo direito em V2

Classificação pela escola Latina:

Os bloqueios serão divididos em 3 graus:

1^o grau- Pequeno entalhe na porção terminal da S ou aparece r’ em V1/V2 a s em V5 e V6 se não existia aparece.

2^o grau- R’>r em V1 e a onda s em V1 e V2 fica mais proeminente.

3^o grau- rsR’ em V1 e V2 , QRS>0,12s , s alargada em D1 e V6(>40ms) , TAV>0,05 em V1 , alterações secundárias de repolarização.

A repolarização no BRD:

O segmento ST e a onda T vão se afastar do vetor terminal do BRD ou seja : quando a última onda for positiva como é o R’ em V1 a onda T será negativa e o ST pode estar infradesnivelado e quando a última onda for negativa como o s em V5,V6 a onda T será positiva e ST pode estar supradesnivelado.(fig.5)

Figura 5

Sempre que a alteração de repolarização não tiver este padrão, no BRD característico , deve se levantar a suspeita de uma alteração primária (isquemia) na repolarização.

B) O BLOQUEIO DO RAMO ESQUERDO:

Neste caso vai ocorrer justamente o oposto do BRD , o estímulo vai descer pelo ramo direito e saltará o septo para ativar o ventrículo esquerdo. Assim ativação do septo esquerdo e da parede livre vai ser tardia e aberrante. O vetor septal que antes saía da esquerda para direita em direção a V1 passará a se afastar desta indo da direita para esquerda. Com isto o r inicial em V1 e o q inicial em V5 e V6 desaparece e o vetor de parede livre por estar com a duração prolongada passa a ter uma representação aberrante formando um S largo e profundo nas precordiais direitas ( V1 , V2)e um R largo e elevado nas precordiais esquerdas(V5,V6). Como no ramo direito o ramo esquerdo também pode sofrer graus progressivos de bloqueio , sendo que o sinal mais precoce do BRE será perda da ativação septal ou seja a perda do r em V1 e do q em V5 , V6 e D1.(fig.6)

Figura 6: Ativação no BRE completo

O critério de duração é o fundamental para caracterizar o BRE aonde >0,10 s e<0,12 e incompleto e >0,12s é completo. Um característica do BRE ,especialmente do completo ,é a morfologia bizarra do QRS em V5 e V6 com presença de empastamento no meio da onda R(meseta)( esse padrão também pode ser visto em AVL.(fig.6)

O critério da escola latina:

1^o grau –Ausência de onda q em V5 e V6 e o r em V1.

2^o grau _Espessamento do R ascendente em V5 e V6 sem ainda caracterizar meseta.

3^o grau _Ausência de q em V5 V6 e DI , QRS>0,12s , ondas R alargadas e com entalhe em V5 e V6, DI e AVL , aumento do TAV(>0,06 em V5 e V6) , alterações secundárias de repolarização.

A Repolarização no BRE.

A onda T e o segmento ST está na direção oposta da maior deflexão do QRS.Ou seja em V1 e V2 aonde o predomínio é negativo a onda T será positiva e o ST será supradesnivelado , já em V5 e V6 aonde o predomínio é positivo a onda T será negativa e o ST infradesnivelado.

Figura 7: V1 e V6

EXEMPLOS :

Bloqueio de Ramo Direito:

Figura 8: Bloqueio de ramo direito

Figura 9: Bloqueio de ramo direito

Figura 10: Bloqueio de ramo direito

Figura 11: Bloqueio de ramo direito

Exemplos de BRE:

Figura 12: Bloqueio de ramo esquerdo

Figura 13: Bloqueio de ramo esquerdo

Figura 14: Bloqueio de ramo esquerdo freqüência dependente

Figura 15: Bloqueio de ramo esquerdo com alteração primaria de repolarização

Plantão médico Homeopático

Como seria uma emergência se os médicos fossem formados com a doutrina baseada na homeopatia? Assista o video logo a baixo!!! 

Não Confundir homeopatia com fitoterapia ou farmácia de manipulação, então vamos recorrer a Wikipédia, a mãe dos tolos e a salvação da sociedade moderna: 

"Homeopatia (do grego ὅμοιος + πάθος transliterado hómoios - + páthos = "semelhante" + "doença") é um termo criado por Christian Friedrich Samuel Hahnemann (1755-1843) para designar uma terapia alternativa que se baseia no princípio similia similibus curantur ("os semelhantes curam-se pelos semelhantes"). Confunde-se-a com a fitoterapia, por conta dos produtos usados em suas formulações, embora ambas tenham corpo ideológico e metodologia essencialmente distintos. Não se confunde com isopatia. De fato, o tratamento homeopático consiste em fornecer a um paciente sintomático doses extremamente diluídas de compostos que são tidos como causas em pessoas saudáveis dos sintomas que pretendem contrariar. Desse modo, o sistema de cura natural da pessoa seria estimulado a estabelecer uma reação de restauração da saúde por suas próprias forças, de dentro para fora. O medicamento homeopático é preparado em um processo que consiste em diluição sucessiva da substância, sucussão e "dinamização" (ou "potencialização"), em uma série de passos."

Para exemplificar melhor, nada melhor que essa brilhante palestra do James Randi para mergulhar no mundo da homeopatia:







Parte 1

Parte 2

ECG: MÓDULO III AUMENTOS CAVITÁRIOS

1-AUMENTO ATRIAL
A onda P normal é composta por uma ativação que se inicia no átrio direito e depois esta ativação é terminada no átrio esquerdo. Assim ,na verdade ,existem dois componentes da onda P, que juntos vão formar o desenho da onda que será visto no ECG. Este desenho devido ao eixo da onda P será melhor avaliado em duas derivações: DII e V1 onde , em especial quando há aumento atrial , os dois componentes podem ser visualizados.(fig.1)

FIG.1

            A figura acima mostra a ativação representada em DII , em V1 a posição do vetor da P é , quando ativa o átrio direito em direção à V1(positiva) e quando ativa o átrio esquerdo se afastando de V1(negativa).Assim em geral a P em V1 é bifásica.

(FIG.2).

FIG.2 ATIVAÇÃO DO ÁTRIO EM V1

            Assim fica fácil entender que quando o átrio direito está aumentado a onda P em DII irá ficar mais elevada(apiculada),sua amplitude aumentará .Esta amplitude aumentada , quando acima de 2,5mm , é considerada um critério para aumento atrial direito. Como  a maioria das patologias que levam a este aumento tem relação com o lado “pulmonar” do coração esta onda P foi denominada onda “P PULMONALE” já em V1 a parte inicial positiva da onda bifásica estará aumentada.(fig3)

FIG.3-

No caso do aumento atrial esquerdo teremos ,em DII, um prolongamento da fase terminal da onda aumentando assim a sua duração que quando passar de 0,11s será um critério para aumento atrial esquerdo .A morfologia da onda em DII passa a ser de uma onda com duas fases positivas como uma “corcova de camelo” .Como os grandes aumentos atriais esquerdos são vistos na doença mitral esta onda foi denominada de “P MITRALE”. Na derivação V1 teremos a segunda fase (negativa) da onda aumentada . A medida deste aumento da fase negativa é avaliada por um índice ( o chamado índice de Morris) aonde quando multiplicarmos a duração da fase terminal , negativa , em segundos pela profundidade em milímetros teremos um valor em mm.s que se for > 0.03m.s será um critério para aumento de átrio esquerdo.(FIG.4)

FIG.4

2-AUMENTOS VENTRICULARES(HIPERTROFIA)-

            Pode haver basicamente dois tipos de sobrecarga ventricular que vão desencadear o processo compensatório de hipertrofia :A sobrecarga sistólica (ou de pressão) que tem como etiologias a hipertensão arterial e a estenose aórtica. A sobrecarga diastólica (ou de volume) tem como etiologia a insuficiência mitral e a insuficiência aórtica.

            As sobrecargas ainda podem ser limitadas ao ventrículo esquerdo (exemplos acima) ou ao ventrículo direito(insuficiência tricúspide e estenose pulmonar).

FIG.5

SOBRECARGA SISTÓLICA ESQUERDA:(fig.5)/(fig.6)

            As manifestações eletrocardiográficas básicas serão:

*aumento das ondas S nas derivações orientadas para direita(V1,V2).

*aumento das ondas R nas derivações orientadas para esquerda(V4 , V5).

*desvio da onda T se afastando das regiões esquerdas.(Strain)

Além destas alterações básicas podem também ocorrer as seguintes:

-atenuação da onda q inicial das derivações orientadas para esquerda(V5 , V6)

-aumento do tempo de ativação ventricular.

-complexo equifásico rs pequeno em AVF

-rotação antihorária do QRS.

-anormalidades do ST

-aumento atrial esquerdo

-anormalidade do eixo do QRS e da onda T.

FIG.6-

            Vários critérios foram usados para ajudar a definir quando havia sobrecarga esquerda ou não o mais eficiente na comparação com o ecocardiograma é o chamado ESCORE DE PONTOS DE ROMHILT E ESTES. Neste foram usado vários critérios conhecidos para avaliar a sobrecarga ventricular sistólica , dando uma pontuação para cada um, sendo somados a medida que apareciam no ECG. A hipertrofia ventricular esquerda é considerada quando o total de pontos é maior que 5 e é provável quando chega a 4 pontos.(tab.1)

TABELA 1: O ESCORE DE PONTOS

            Além deste existem outros critérios usados para diagnosticar hipertrofia no ECG:

Critérios no plano frontal:

            R em DI + S em DIII>25mm.

            R em AVL>11mm.*

            R em AVF>20mm.*

            S em AVR>14mm.

Critérios nas precordiais:

            R em V5 ou V6>26mm

            R em V5 ou V6 + S em V1 >35mm*

            Maior R em +maior S>45mm.

(*critérios de Sokolow-Lyon)

A SOBRECARGA DIASTÓLICA :

            Existem critérios para tentar diferenciar a sobrecarga diastólica da sistólica (Apesar de na prática serem muito imprecisos):

            *Amplitude: Ondas R muito elevadas (40/50mm) em derivações esquerdas.

            *Ondas Q profundas em derivações esquerdas(V5,V6).

            *Ondas T simétricas e altas em precordiais esquerdas(V5,V6).

            *Segmento ST minimamente elevado em V5 e V6.(fig.7)

            *Ondas U invertidas em V4,V5 e V6(podem aparecer também na sobrecarga sistólica).

O “STRAIN”:

            A morfologia do ST-T vai variar com o tipo de sobrecarga:

FIG.7-

OBS: O strain na escola latina é conhecido com sobrecargas sitólicas e diastólicas de CABRERA.

EXEMPLOS DE HIPERTROFIA VENTRICULAR ESQUERDA:

1- Fig 8

2- Fig 9

3-(FIG.10)

4-(FIG.11)

5 - FIG.12

6 - FIG.13 - sobrecarga atrial esquerda)

HIPERTROFIA VENTRICULAR DIREITA(HVD)(fig.3/5):

            Os critérios para HVD no ECG são:

            *Desvio do eixo para direita.

            *Dominância de ondas R em precordiais direitas.

            *Incidência negativa inicial do QRS em derivações direitas(V1)(aumento atrial direito).

            *Retardo na inscrição da deflexão intrinsicóide em V1 e V2.

            *Complexos RS ou rS em derivações esquerdas.

            *Complexos RS na zona de transição.

            *Rotação elétrica horária.

            *Bloqueio de Ramo Direito.

            *Desvio do ST para longe das derivações direitas(T invertida em V1 ,V2).

            *Aumento atrial direito.

Exemplos:

FIG.14

Fig 15