A estria gordurosa, eventualmente, pode regredir e desaparecer, mas na presença de fatores de risco ela pode se desenvolver, crescer, aumentar o teor de tecido conjuntivo (aparecendo mucopolissa-carídeos, fibras elásticas e outras fibras do tecido conjuntivo). A partir daí, temos a formação da placa fibrosa, sendo esta desprovida da capacidade de regressão, ela não desaparece mais. Contudo, a capa fibrosa pode continuar crescendo e, eventualmente (geralmente na 6a década), ela pode obstruir totalmente a artéria. O tempo entre o crescimento da placa fibrosa até a obstrução total do vaso muitas vezes é suficiente para a formação de circulação colateral, com isso, a evolução desse quadro não leva ao infarto.
As complicações agudas da doença coronária surgem próximas à altura da 4a – 5a vértebra e elas aparecem fundamentalmente como uma ulceração, ruptura da placa fibrosa. Após essa ulceração, ruptura forma-se um trombo, o qual pode ocluir ou não completamente a artéria e assim causar as complicações agudas, que são:
a) IAM oclusão completa por trombose
b) Insuficiência coronária aguda (crises angi-
nosas) oclusão parcial
c) Embolização à distância oclusão à distância
d) Arritmias
Algumas vezes a placa fibrosa ulcerada pode se endotelizar novamente, levando a um crescimento muito mais rápido da placa e, eventualmente,à obstrução total da artéria numa época mais precoce.
De um modo geral as placas pequenas (< 50% do diâmetro da artéria e < 75% da seção cruzada da placa) não limitam o fluxo de sangue, a arteríola adiante se dilata e mantém o fluxo sangüíneo, logo, não causam as complicações por obstrução. Porém, quando a obstrução atinge níveis em torno de 50% de diâmetro da artéria e mais de 75% da seção cruzada da placa, já aparecem as manifestações da insuficiência coronária crônica, ou seja, as manifestações de isquemia miocárdica.
OBS.: Isquemia é uma desproporção entre a oferta e o consumo de sangue pelo coração.
Na aula de hoje nós vamos estudar como se formam as placas, os fatores que levam a sua ruptura e as manifestações da insuficiência coronária crônica e aguda.
Como se forma a doença?
A doença se dá pela infiltração de partículas contendo gordura (as principais são as lipoproteínas de baixa densidade) que, ou por estarem em concentrações elevadas no sangue ou por qualquer alteração da permeabilidade do endotélio arterial (disfunção endotelial), atravessam a placa e chegam a região subendotelial.
Quando as lipoproteínas ultrapassam o endotélio, elas sofrem uma modificação química, são oxidadas e começam a funcionar como um corpo estranho e provocam uma reação inflamatória na região subendotelial. Essa reação inflamatória começa a atrair células cujas principais são as que existem no sangue (essas células diminuem a sua velocidade, aderem na parede arterial, atravessam o endotélio e fagocitam as lipoproteínas oxidadas). Essa reação depende de vários estímulos, os quais vão fazer com que os monócitos freiem na circulação e possam se aderir ao endotélio (através das moléculas de adesão), já que normalmente essas células se encontram no centro do vaso e existe ainda o óxido nítrico que impede a sua adesão. Portanto, os estímulos vão modificar o meio e assim permitir o desencadeamento da cascata de formação da placa (monócitos freiam, aderem e atravessam a parede da artéria).
Os monócitos atravessam a parede endotelial, se transformam em macrófago, colonizam e crescem na superfície subendotelial. Existem proteínas que provocam essa migração e colonização dos monócitos e macrófagos na superfície das células, isso tudo desencadeado pelos estímulos da reação inflamatória.
Os macrófagos fagocitam as lipoproteínas e começam a conter no seu interior glóbulos de gordura e passam a ser chamados de células espumosas. É muito importante sabermos que não existe nenhum controle pela ingestão dessas células das partículas de gordura, logo, elas vão acumulando esses ésteres de colesterol até que, eventualmente, pode haver morte celular e liberação dessas gorduras. Existe um processo de retroalimentação que controla a entrada e saída de colesterol da célula. Os macrófagos vão acumulando gordura e restos celulares no centro da célula e, eventualmente, se formam fibras de tecido gorduroso.
Na superfície endotelial existe uma alteração da permeabilidade o que possibilita a deposição de plaquetas, as quais liberam substâncias químicas que provocam colonização e migração celular. Com isso, outras células passam a entrar na placa e dessas, as mais importantes são as células musculares lisas que vêm da camada média, atravessam a limitante elástica interna e, elas que são células musculares contráteis, modificam seu fenótipo e passam a ser também células fagocitárias, logo, englobam glóbulos de gordura e também apoiam fibras do tecido conjuntivo, células colágenas, fibrosas e mucopolissacarídeos.
Evolução temporal da aterosclerose:
- Adesão de lipoproteínas
- Lipoproteínas atravessam o endotélio
- Adesão de plaquetas
- Gordura é englobada pelos macrófagos (células espumosas)
- Células musculares invadem a artéria e englobam também as gorduras
- Formação de placa fibrosa (núcleo lipídico + capa fibrosa)
* As células musculares vêm da camada média.
A partir de tudo isso, podemos concluir que a doença arterial coronariana é um descontrole de várias células:
- endoteliais (que deixam passar os glóbulos de gordura);
- macrófagos (que penetram na artéria e começam a fagocitar os glóbulos de gordura);
- plaquetas (que se depositam em zonas do endotélio onde houve alteração da permeabilidade vascular);
- células musculares lisas da camada média (que migram e passam a ter ação fagocitária).
Placa fibrosa:
- Capa fibrosa: células musculares, fibras do tecido conjuntivo e macrófagos em pequena quantidade.
- Núcleo lipídico: células espumosas, restos celulares e cristais de colesterol.
Eventualmente, a capa fibrosa pode se romper e assim, trombos vão se aderir nas paredes do endotélio lesado podendo levar à oclusão do vaso. Esse processo se desenvolve através do tempo e é representado por calcificações nas artérias.
Processo de formação da placa fibrosa:
Plaquetas, macrófagos, partículas de gordura penetram na parede; os macrófagos fagocitam as partículas de gordura; as células musculares lisas migram da limitante da camada média que também fagocitam as gorduras; e, posteriormente, se forma a placa fibrosa contendo um centro necrótico (ésteres de colesterol, células espumosas, restos celulares) e uma capa fibrosa envolvendo o núcleo lipídico contendo fundamentalmente células musculares lisas e fibras de tecido conjuntivo. É a capa fibrosa que separa o núcleo lipídico do lúmen arterial.
O comportamento das placas vai depender da oposição do núcleo lipídico e da camada de fibrose.
Existe uma grande diferença entre a DAC aguda e a crônica. A placa chamada vulnerável quando rompida nos dá um quadro de angina ou infarto (DAC aguda). Já a placa estável nos dá uma manifestação de insuficiência coronária crônica(DAC crônica).
Na insuficiência coronária crônica o núcleo lipídico é pequeno e está separado da luz vascular por uma capa fibrosa espessa e contém poucas células inflamatórias. Esta placa pode limitar a passagem de sangue, podendo causar a angina de peito crônica, mas não evolui para insuficiência coronária aguda e para o infarto. (Placa estável)
A placa vulnerável, eventualmente se rompe. Ela apresenta um núcleo lipídico extenso, geralmente maior que 40% da estrutura da placa aterosclerótica, é separado da luz vascular por uma capa fibrosa muito fina, contém muitas células inflamatórias, muitos linfócitos e macrófagos. Sendo assim, por alterações físicas (tensão parietal) e químicas (substâncias produzidas por macrófagos) as fibras elásticas da placa fibrosa se dissolvem, o núcleo lipídico pode se romper e expor o subendotélio, onde trombos podem se aderir liberando substâncias que vão provocar trombose, espasmo e as manifestações da insuficiência coronária aguda, quando a oclusão for parcial e infarto, quando a oclusão for total.
Profilaxia da formação da placa aterosclerótica:
- Métodos clássicos (fatores causais e predisponentes)
- Métodos em avaliação (fatores condicionais)
- Alvos futuros (para evitar a aderência das moléculas nas paredes; impedir a colonização das células e a entrada de lipoproteínas na parede celular)
1. Fatores causais (fatores que realmente causam a aterosclerose):
- Tabagismo*
- PA elevada*
- Colesterol LDL
- Colesterol HDL
- Glicose plasmática (diabético franco – intolerância à glicose)*
* Esses agentes agem sobre o endotélio causando disfunção e transudação.
O principal fator é o excesso de lipoproteínas de baixa densidade (LDL) que transportam o colesterol. O fator secundário é a diminuição das lipoproteínas de alta densidade (HDL). A relação entre o HDL e a doença é inversa, quanto maior a taxa de HDL, menor a possibilidade de DAC.
Lipídios e lipoproteínas:
- Valores limítrofes: * Colesterol total (CT) < 240mg%
* Triglicerídeos (TG) < 250mg%
* Colesterol HDL (C-HDL):
- homem > 35mg%
- mulher > 40mg%
* CT/C-HDL < 5.0
* C-LDL/C-HDL < 3.5
* C-LDL < 150mg%
Pacientes que já têm a doença têm como objetivo profilático baixar mais ainda esses valores.
OBS.: Os fatores de risco para DAC se somam de maneira exponencial. As medidas profiláticas atuam em todos os fatores de risco.
2. Fatores predisponentes (fatores que não causam a doença em si, mas são fatores que aumentam a incidência da doença):
- Obesidade central/abdominal (intolerância à glicose e HAS)
- Sedentarismo
- História familiar (predisposição genética) e aterosclerose prematura (< 60 anos)
- Sexo masculino (precocidade, < 65 anos)
- Idade
- Etnia, comportamento e condição sócio-econômica
- Insulino resistência
A doença acomete os dois sexos igualmente, mas é mais prematura no homem. A mulher apresenta uma proteção que é dada pelo estrogênio, até o momento em que ela entra na menopausa.
3. Fatores condicionais (parecem que t6em relação com a aterosclerose, mas os mecanismos e os meios profiláticos ainda não estão determinados):
- Triglicerídeos
- Lipoproteína a (quando elevada)
- LDL de pequenas partículas
- Homocisteína (quando aumentada a incidência da doença é maior, mas ainda não se sabe se a sua diminuição é um fator de proteção)
- Fatores de coagulação (fibrinogênio, diminuição dos elementos que fazem a fibrinólise)
- Proteína C reativa (grau inflamatório)
4. Alvos atuais em estudo:
- Deficiência de estrogênio
- Homocisteína (quando em taxas baixas, diminui o aparecimento da doença)
- Fibrinogênio e lipoproteína a
- Proteína C reativa
- Clamídia (romixidina)- o tto com antibiótico poderia exacerbar a reação inflamatória
5. Ensaios pré-clínicos:
- Moléculas de adesão
- Produção de NO – impede a adesão de substâncias e a vasoconstricção
- Oxidação sub-endotelial das lipoproteínas
- Migração e proliferação celular
Clínica:
Forma crônica:
- Placa estável (capa fibrosa espessa, núcleo lipídico bem separado da luz arterial). Essa obstrução limita a passagem de sangue e, geralmente essa obstrução se dá durante um exercício, um esforço físico, quando o indivíduo aumenta o consumo de sangue pelo coração (diferença na oferta/consumo de oxigênio), isso não ocorre em repouso.
- Endotélio completamente íntegro – é isso que caracteriza a placa, não existe ruptura. O núcleo lipídico está bem separado da luz vascular por uma capa fibrosa espessa.
Balanço oferta/consumo e isquemia:
Taxa de hemoglobina do sangue Contratilidade
Saturação de oxigênio Tensão sistólica
Fluxo coronário FC
Outros
O desequilíbrio desses fatores, com
a elevação dos fatores da direita, causa isquemia
A taxa de hemoglobina e a saturação de oxigênio isoladamente não causam insuficiência coronária crônica, só agravam essa patologia em vigência de uma obstrução importante.
Ex.: Paciente com lesão importante tem uma perda sangüínea acentuada, ficando anêmico, a doença coronária crônica se agrava. O mesmo ocorre se esse paciente entra em hipóxia (queda da SO2). É obrigatório, para o aparecimento da insuficiência coronária crônica, uma redução importante do fluxo coronário por uma estenose que vai provocar uma restrição à passagem sangüínea.
Na maioria das vezes, a insuficiência coronária crônica se manifesta quando há um aumento do consumo de oxigênio, aumento da força contrátil do coração; aumento da tensão sistólica, que depende fundamentalmente da PA e do raio do ventrículo, agrava o consumo de oxigênio; e, principalmente, o aumento da FC.
Um teste que é feito frequentemente para avaliar a insuficiência coronária crônica é o teste de esforço (ergometria)que é fundamentado em:
Esforço da PAs da FC do consumo de O2 Manifestação
Isquêmica
O teste de esforço testa o grau isquêmico.
O interessante é que na insuficiência coronária crônica o paciente faz alterações de isquemia (dor no peito = angina) normalmente em níveis iguais, constantes de FC e tensão sistólica, ou seja, é aquele paciente que está fazendo exercício, mas sem angina, de repente, a pressão sistólica ultrapassa 180 e a FC ultrapassa 110, aí sim ele começa a sentir dor. Então, esse paciente só vai ter angina quando esses níveis forem ultrapassados. Quando a doença começa a se agravar ele começa a fazer angina de peito com níveis mais baixos. Esse é um duplo produto.
Consequências da isquemia miocárdica:
- Sintomas – dor torácica, central, aumenta progressivamente, irradia para a mandíbula e para o dorso e desaparece progressivamente (sintoma mais típico da angina de peito).
- Alterações iônicas – ECG.
- Alterações isquêmicas – ex.: produção de lactato.
- Redução do acúmulo de radionuclídeos – base da cintigrafia para o estudo de angina de peito.
- Alterações motoras regionais – contração deficiente, a região isquêmica é mais rígida.
- Disfunção diastólica
Isquemia extensa,mta rigidez
- Disfunção sistólica
Manifestações da angina estável (AE):
- Angina de esforço (principal)
- Outras anginas de consumo (não vinculado ao esforço; emoção, stress...)
- Angina transitória em repouso (espasmo; duração muito curta, não é uma forma grave)
Dor isquêmica – características:
- Caráter: dor peso, aperto, rasgando, raramente como queimação, e nunca como facada, pontada.
- Irradiação: para mandíbula, MSE, dorso, raramente para região epigástrica.
- Localização: região anterior do tórax, retroesternal; não tem espaço intercostal específico.
- Duração: < 15 min; é breve
- Acentuação: exercício qualquer atividade que aumente o consumo de oxigênio. A dor se inicia no começo do esforço, mas alivia com a continuidade do exercício; passou a crise, alívio completo.
- Alívio;com subst6ancias que diminuem o consumo de oxigênio, principalmente os nitratos
- Sintomas associados
- Sinais associados
OBS.: O importante para o diagnóstico de AE é a história do paciente. A dor é muito importante e é o ponto inicial a ser abordado.
Dor anginosa:
- Sintomas associados: * Sudorese
* Lipotímia
* Arritmias (palpitações)
* Dispnéia
* Sensação de angústia
* Sensação de morte
* Aterosclerose ou dislipidemia (xantoma, xantelasma)
* Taquicardia e HAS
* Arritmia ventricular
* Hiperatividade atrial
* Insuficiência mitral transitória
* Pulsações precordiais anormais
OBS.: Esses sinais e sintomas não são frequentes na insuficiência coronária crônica, eles são mutio frequentes na insuficiência coronária aguda.
Angina de peito – métodos diagnósticos:
I. História
II. Exame físico
III. RX – fluroscopia
IV. ECG – alterado durante a crise; fora da crise pode ser normal
V. Ergometria: - Desvio ST-T
- Amplitude de R
- Arritmia
- Capacidade aeróbica
- Resposta tensional
- Sintomas
VI. ECO
VII. Cintigrafia: - Pressão miocárdica
- Função ventricular
VIII. Coronariografia: padrão ouro no diagnóstico da insuficiência coronária
Obstrução coronária
Circulação colateral
Função ventricular, principalmente na área isquêmica
OBS.: ECG – depressão do segmento ST (infradesnível)
Angina noturna – característica de doença grave
Arritmia durante a isquemia – sinal de mau prognóstico
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