29 abril 2010

Interacções mais frequentes com a TARV


Inibidores do Citocromo P-450
Atenção – Os medicamentos que aumentam o metabolismo de outros fármacos que usem a mesma via metabólica aumentam as concentrações do fármaco que é administrado simultaneamente.
Classe de Fármaco
Probabilidade de interacção medicamentosa
Alternativas
Inibidor das proteases
Ritonavir (Norvir®) muito provável
Amprenavir (Agenerase®) provável
Indinavir (Crixivan®) provável
Nelfinavir (Viracept®) provável
Saquinavir (Fortovase®/ Invirase®) pouco provável
Saquinavir (Invirase®/Fortovase®) Tem menos potencialidades de causar interacções medicamentosas.
Macrólidos
Eritromicina e claritromicina são ambos inibidores do CYP450, mas a inibição pode ser superior com a eritromicina
Azitromicina (Zithromax®) não é metabolizada pelo CYP450 e pode ser um substituto se tiver indicação clínica
Antifúngicos
Por ordem de poder de inibição:
Ketoconazole (Nizoral®) > Itraconazole (Sporanox®) > Fluconazole (Diflucan®)
Ketoconazole (Nizoral®) e Itraconazole (Sporanox®) são inibidores potentes do CYP450
Fluconazole (Diflucan®) está associado com menores interacções com dosagens de 200 mg ou menos. Com doses mais elevadas aumenta o potencial de interacção. Os antifúngicos tópicos tais como o clotrimazole e a nistatina podem ser úteis para a profilaxia da candidíase ou de infecções restritas. Para infecções mais graves anfotericina B (Fungizone®, Abelcet®, AmBisome®, Amphotec®) deve ser usada.
NNRTI – Inibidores Não Nucleosídeos da Transcriptase Reversa
Delavirdina (Rescriptor®) é um potente inibidor do CYP450 aumentando potencialmente as concentrações de outras drogas
Efavirenz (Sustiva®) é um inibidor/indutor, dependendo da droga implicada
Se pode ser útil nalguns casos usar Delavirdina para aumentar as concentrações de outras drogas ( por exemplo os Inibidores das proteases), as alternativas serão a Nevirapina e o Efavirenz (Sustiva®) ou os NRTI (i.e., Didanosina [Videx®], Zidovudina [Retrovir®]) se houver indicação clínica
Antagonistas H2
Cimetidina (Tagamet®) é um inibidor do CYP450 com elevada propensão para causar interacções
Usar outro antagonista H2, i.e. Ranitidina (Zantac®)
ou Famotidina (Pepcid®)




Indutores P450
Rifamicina
Inibidores das Proteases
NNRTI – Inibidores Não Nucleosídeos da Transcriptase Reversa
Anticonvulsivantes (que são indutores do P450)
Indutores do Citocromo P-450:
Indutores
Potência
Alternativas
Rifamicinas:
Rifabutina (Mycobutin®) e Rifampina (Rifadin®, Rimactane®)
Indutores potentes do CYP450 e podem diminuir as concentrações de drogas metabolizadas por esta via
Nos doentes a fazer Inibidores das proteases a Rifampcina deve ser evitada .
Contudo a, Rifabutinai (Mycobutin®) pode ser usada com Indinavir (Crixivan®), Amprenavir (Agenerase®) and Nelfinavir (Viracept®) numa dose metade do normal (150 mg/day).
Para o Ritonavir (Norvir®), a Rifabutina (Mycobutin®) pode ser usada numa dose diária ou 3 vezes por semana numa dose metade do normal (150 mg q 2ª-4ª- e 6ª).
Nos doentes que necessitam de profilaxia para MAC, azitromicina (Zithromax®) ou clarithromicina
pode ser substituida por Rifabutina
Inibidores das Proteases:
Nelfinavir (Viracept®) e Ritonavir (Norvir®)
Indutores moderados do CYP450, potencialmente diminuem as concentrações de outras drogas que são metabolizadas
Alternativas:
Amprenavir (Agenerase®)
Indinavir (Crixivan®)
Saquinavir (Fortovase®)
Delavirdine (Rescriptor®)
ou talvez os NRTI, i.e.
Didanosina e (Videx®)
Zidovudina (Retrovir®) podem ser usados de houver indicação clínica
NNRTI Inibidores Não Nucleosídeos da Transcriptase Reversa:
Nevirapina (Viramune®) e Efavirenz (Sustiva®)
Indutores Moderados do CYP450, potencialmente diminuem as concentrações de outras drogas
Alternativas pode ser a Delavirdina ou talvez os NRTI i.e. Didanosina (Videx®)
Zidovudina (Retrovir®)
se clinicamente apropriado
Anticonvulsivantes:
Fenobarbital
Fenitoina (Dilantin®)
Carbamazepina (Tegretol®)
Indutores Major / moderados do CYP450, diminuem potencialmente as concentrações de outras drogas
Se necessário as alternativas são:
Àcido valpróico (Depakene®, Depakote®)
Gabomade (Neurontin®)
lamotrigine (Lamictal®)
topiramate (Topamax®)
tigabine (Investigational Tabitril®)














Medicamentos com variações metabólicas reduzidas
Atenção: Deve ser evitada a associação destes fármacos com os inibidores do P450 dado que podem resultar efeitos laterais graves pelo aumento ou diminuição da suas concentrações
Categoria
Fármaco
Alternativa / Notas
Anti-histamínicos não sedativos
Terfenadina (Seldane®) Astemizole (Hismanal®)

O novos anti-histamínicos não sedativos tais como fexofenadine (Allegra®) e loratadina (Claritin®) podem ser usados com segurança com inibidores do P450
Anti-arrítmicos
Flecainide (Tambocor®) Encainide (Enkaid®) Quinidina
A terapêutica anti-arrítmica deve ser usada sob vigilância e com monitorização em doentes a tomar inibidores do P-450
Analgésicos opiáceos de longa duracção de acção
Fentanyl (Sublimaze®, Duragesic®)
Analgésicos alternativos hydromorphone, codeine, e NSAIDs, em especial para doentes a fazer ritonavir (Norvir®)
Procinéticos
Cisapride (Propulsid®)
Metoclopramida (Reglan®)
Benzodiazepinas de longa acção
Midazolam (Versed®) Triazolam (Halcion®)

Ergotaminas e dihidroergotamina
Cafergot® Hydergine®D.H.E. 45®

Drogas ilícitas
Ecstacy/XTC/MDMA

Anticoagulantes comarínicos
Warfarin (Coumadin®)

Contraceptivos orais

Os contraceptivos orais não devem ser dados com os indutores do P450 dado que podem diminuir as suas concentrações e levar a uma gravidez não esperada








4. Fármacos com variações da clearance renal reduzidas
Fármacos / Notas
Alternativas
Foscarnet (Foscavir®)
Ganciclovir (Cytovene®)
Ajustar a dose de acordo com a função renal com estes fármacos
O Cidofovir (Vistide) pode ser usado se estiver indicado clinicamente mas o mesmo pode causar insuficiência renal irreversível
Aminoglicosídeos :
Gentamicina
Tobramicina
Amikacina
(qualquer fármaco que seja nefrotóxico pode diminuir a clearance dos aminoglicosídeos e aumentar a sua toxicidade)
Outros antibióticos para gram – :
Aztreonam (Azactam®)
Penicilinas de largo espectro e cefalosporinas


5. Fármacos com especificidades de absorção
Fármacos
Necessidades
Alternativas
Ketoconazole (Nizoral®)
Itraconazole (Sporanox®)
Necessita de um pH gástrico ácido para uma absorção óptima – evitar em doentes com acloridria ou nos que estejam a tomar antagonistas H2, Antiácidos ou inibidores da bomba de protões
Fluconazole pode ser substituído de houver indicação clínica. Os antifúngicos tópicos clotrimazole e a nistatina podem ser úteis para a profilaxia da candidíase oral. Nas situações mais graves, amphotericina B (Fungizone®, Abelcet®, AmBisome®, Amphotec®) pode ser usada
Didanosina (Videx®)
Deve ser tomada em jejum e separado do Indinavir pelo menos uma hora dado que pode reduzir a absorção de indinavir (Crixivan®)
Administrar Didanosina (Videx®) uma vez por dia ccom o estômago vazio para diminuir o efeito se associado ao Indinavir. Podem ser usados outros NRTI se necessário.
Fluoroquinolonas
Devem ser separados de compostos com catiões di- ou trivalentes (produtos com calcium, antiacidos, preparations com ferro, DDI, etc) para evitar a formação de quelatos e diminuir o seu efeito terapêutico
Separar as quinolonas dos catiões pelo menos 2-4 hours - administrar quinolone em primeiro lugar. Podem ser usados outros antibióticos com idêntica cobertura se houver indicação clínica (i.e. cefalosporinas)

Interacções entre fármacos e alimentos nos doentes infectados pelo VIH

Fármaco
Alimento
Recomendação
Atovaquone (Mepron®)
Uma alimentação rica em gorduras pode aumentar a biodisponibilidade cerca de três vezes
Administrar com alimentos
Didanosina (Videx®)
Administração com alimentos resulta em 55% de diminuição da absorção
Administrar com o estômago vazio pelo menos 30 minutos antes da refeição
Ganciclovir (cápsulas) (Cytovene®)
Alimentos ricos em gordura aumentam em 22% a absorção
Administrar com alimentos
Indinavir (Crixivan®)
A gordura, as proteinas ou os alimentos com elevado teor em calorias diminuem em 77% a absorção
Contudo, Indinavir combinado com Ritonavir (400 mg q12h) com a refeições resulta numa igual absorção.
Administrar Indinavir com o estômago vazio ou com uma refeição ligeira.
Sem restrição de alimentação se administrado com Ritonavir (Norvir®)
Itraconazole (cápsulas) (Sporanox®)
Há um aumento significativo da biodisponibilidade se administrado com a alimentação
Administrar com alimentos
Itraconazole (solução) (Sporanox®)
Máxima absorção se administrado em jejum
Recomenda-se ser tomado sem alimentos
Nelfinavir (Viracept®)
Absorção 2-3 vezes superior quando tomado com alimentos
Administrar com alimentos ou uma refeição ligeira
Ritonavir (Norvir®)
Ao alimentos aumentam em 15% a absorção
Recomendado ser tomado com as refeições
Saquinavir (Invirase®, Fortovase®)
Aumento marcado da absorção se tomado a seguir a uma refeição com elevado teor de gordura
Administrar 2 horas a seguir a uma refeição
Saquinavir (Invirase®, Fortovase®)
O sumo de totanja aumenta as concentrações de Saquinavir em 40%-100%
O sumo de toranja pode ser dado aos doentes que tomem Saquinavir

Obtenha mais informação em:

  1. National Drug Data File
    Indicações, dosagens, precauções, interacções, reacções adversas, uso na gravidez e na lactação e instruções aos doentes. Questões sobre as doenças, ou os sintomas que drogas usar ou que drogas evitar.
  2. NIH Clinical Center Pharmacy
    Com o apoio do NIH, aqui encontra imagens e referências dos medicamentos mais usados no tratamento do VIH.
  3. Georgetown University Drug Metabolism Web Site
    Hipóteses de trabalho , ensino e referências para os médicos acerca dos efeitos do sistema do citocromo P450.
  4. Liverpool HIV Pharmacology Group
    Aqui encontra detalhadas interacções com antiretrovirais e grupos de discussão ligados à investigação.
  5. Food Medication Interactions
    Software e recursos escritos sobre interacções entre medicamentos e alimentos.
Outros links relacionados com HIV/AIDS : AIDS Links

Bibliografia

Flexner, C., and Piscitelli, S.C. 1998. AIDS drug administration and interactions. (Chapter). In AIDS Therapy, Dolin, R., Masur, H., and Saag, S, eds. Churchill Livingstone, New York, in press.
Pham, P.A., and Flexner, C. Antiretroviral drug interactions in the HIV-infected patient.HIV Advances in Research and Therapy. 1997; 7 (2): 10-17.
Piscitelli, S.C, Flexner, C., Minor, J.R., Polis, M.A., and Masur, H. Drug interactions in HIV-infected patients (review).Clin. Infect. Dis. 1996; 23: 685-693.


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