Ansiolíticos (hipnóticos e sedativos)

Vários agentes detêm a capacidade de deprimir a função do SNC de modo que  calma, sonolência e sedação possam ser produzidos. As drogas sedativo-hipnóticas mais antigas deprimem o SNC de uma forma dose-dependente, progressivamente produzindo sedação, sono, perda da consciência, anestesia cirúrgica, coma, e finalmente, depressão fatal da regulação cardiovascular e da respiração.
Os benzodiazepínicos (BDZ) possuem somente uma limitada capacidade de produzir uma depressão profunda e potencialmente fatal do SNC. Embora o coma possa ser produzido sob altas doses, BDZ são incapazes de induzir um estado de anestesia cirúrgica por si próprios e são virtualmente incapazes de causar depressão respiratória ou colapso cardiovascular, exceto quando associados a outros depressores do SNC. Desta maneira, BDZ e seus novos análogos, em função desta medida de segurança, foram largamente substituindo os agentes mais antigos para o tratamento da insônia e ansiedade.
Drogas sedativo-hipnóticas, particularmente os BDZ, são também usados para produzir sedação e amnésia antes ou durante procedimentos diagnósticos ou operatórios, e alguns, essencialmente alguns barbituratos, são usados em altas doses para induzir ou manter anestesia cirúrgica. Alguns BDZ e barbituratos são usados como agentes antiepiléticos, e uns poucos BDZ podem ser usados como relaxantes musculares.
Dentre os depressores do SNC também há os álcoois alifáticos, particularmente o etanol. Entretanto, seu uso no tratamento das desordens do sono é limitado,  e freqüentemente é mais deletério do que benéfico.

Benzodiazepínicos

Embora os BDZ no uso clínico exerçam efeitos qualitativos similares, importantes diferenças quantitativas em seu espectro farmacodinâmico e propriedades farmacocinéticas têm levado a padrões variados de aplicação terapêutica. É razoável que haja um número de mecanismos de ação distintos contribuindo para os graus variados de efeitos sedativo-hipnótico, relaxante muscular, ansiolítico e anticonvulsivante dos BDZ. Achados recentes fornecem evidência que subunidades específicas do receptor GABAa são responsáveis por específicas propriedades farmacológicas dos BDZ.

Propriedades farmacológicas
Virtualmente todos os seus efeitos se devem a sua ação sobre o SNC. Os mais proeminentes desses efeitos são sedação, hipnose, diminuição da ansiedade, relaxamento muscular, amnésia anterógrada, e atividade anticonvulsivante. Apenas dois efeitos são resultantes de ações sobre tecidos periféricos: vasodilatação coronariana, ocorrendo após a administração IV de doses terapêuticas de certos BDZ, e bloqueio neuromuscular, sucedendo-se apenas sob altas doses.

SNC - Embora os BDZ afetem a atividade em todos os níveis do eixo neural, algumas estruturas são afetadas em maior extensão do que outras. Os BDZ não são capazes de produzir os mesmos níveis de depressão neuronal tal como os barbituratos e os anestésicos voláteis. Todos os BDZ são providos de perfis farmacológicos semelhantes, entretanto diferem na seletividade fazendo com que o uso clínico de cada BDZ possa variar consideravelmente.
Com o aumentar da dose do BDZ, a sedação progride para hipnose e depois estupor. Apesar de alguns BDZ estarem associados a efeitos ´anestésicos`, eles não causam realmente uma anestesia geral, já que geralmente a consciência persiste, e o relaxamento suficiente para permitir uma cirurgia não é alcançado. Entretanto, em doses ´pré-anestésicas`, ocorre amnésia para eventos subseqüentes à administração da droga; isto pode criar uma ilusão de anestesia prévia.

Alvos moleculares das ações benzodiazepínicas no SNC
BDZ provavelmente exercem a maioria de seus efeitos interagindo com receptores de neurotransmissor inibitório ativados pelo GABA. Os receptores de GABA podem ser divididos em dois subtipos: GABAa e GABAb. Os receptores ionotrópicos GABAa são compostos de 5 subunidades que se unem para formar um canal integral de cloreto. Estes receptores são responsáveis pela maior parte da neurotransmissão inibitória no SNC. Em contraste, os receptores GABAb metabotrópicos têm seus mecanismos de transdução de sinais acoplados à proteína G. BDZ agem apenas sobre GABAa ligando-se diretamente a um sítio específico distinto ao qual se liga o GABA. Diferentemente dos barbituratos, BDZ não ativam diretamente os receptores GABAa mas requerem o GABA para expressarem seus efeitos; eles apenas modulam os efeitos do GABA. BDZ e análogos do GABA ligam-se aos seus respectivos sítios nas membranas cerebrais com afinidade nanomolar. BDZ modulam a ligação do GABA e este altera a ligação dos BDZ de forma alostérica. Ligantes ao receptor de BDZ podem agir como agonistas, antagonistas, ou agonistas inversos no sítio do receptor benzodiazepínico dependendo do composto. Agonistas aumentam, enquanto agonistas inversos diminuem o montante de corrente de cloreto gerado pela ativação do receptor GABAa. Agonistas deslocam as curvas de concentração de GABA x resposta para a esquerda, enquanto agonistas inversos deslocam as curvas para direita. Ambos os efeitos são bloqueados pelos antagonistas, e estes não exercem ação alguma sobre o receptor GABAa na ausência de agonistas ou agonistas inversos. Apenas um antagonista, flumazenil, é usado clinicamente para reverter os efeitos de altas doses de BDZ.
A marcante segurança dos BDZ é provavelmente relacionado ao fato de que a produção de seus efeitos in vivo depende da liberação pré-sináptica de GABA; na ausência de GABA, BDZ não possuem efeitos sobre a função do GABAa. Embora barbituratos também acentuem os efeitos do GABA sob baixas doses, eles ativam diretamente os receptores de GABA sob altas doses, o que pode levar a uma profunda depressão do SNC. Além disso, a habilidade dos BDZ em liberar comportamentos reprimidos e produzir sedação pode ser atribuída em parte a potenciação das vias GABAérgicas que servem para regular o disparo de neurônios que contém várias monoaminas. Estes neurônios são conhecidos por promoverem o comportamento provocativo e são importantes mediadores dos efeitos inibitórios do medo e punição sobre o comportamento. Finalmente, efeitos inibitórios sobre a hipertonia muscular ou atividade apreensiva podem ser explicados pela potenciação dos circuitos inibitórios GABAérgicos em vários níveis do eixo neural.
As correntes acentuadas de cloreto no GABAa induzidas pelos BDZ resulta primariamente de um aumento na freqüência de disparos de abertura dos canais de cloreto produzidos por quantidades submáximas de GABA. Embora os barbituratos sedativos também acentuem tais correntes de cloreto, eles o fazem prolongando a duração da abertura dos canais.      
Em altas concentrações, correspondentes àquelas que produzem hipnose e amnésia durante medicação pré-anestésica ou àquelas alcançadas durante o tratamento do status epiléptico, as ações do BDZ parecem envolver a participação de outros mecanismos. Estes incluem a inibição da recaptação de adenosina e a resultante potenciação das ações deste depressor neuronal endógeno, assim como a inibição de correntes de Ca+2 independentes de GABA e canais de Na+ sensíveis à tetrodotoxina.

RESPIRAÇÃO - Sob doses hipnóticas,  são desprovidos de efeitos em indivíduos normais. Entretanto, deve-se ter cuidado no tratamento de crianças e indivíduos com disfunção hepática. Em doses maiores, como aquelas usadas para medicação pré-anestésica ou para endoscopia, BDZ deprimem discretamente a ventilação alveolar e causam acidose respiratória como resultado maior do decréscimo do driving hipóxico do que do driving hipercápnico. Em DPOC´s estes efeitos são mais exagerados, podendo ocorrer hipóxia alveolar e/ou narcose por CO2. Os BDZ causam apnéia durante anestesia ou quando administrados com opióides, e pacientes severamente intoxicados com BDZ geralmente requerem assistência respiratória somente quando eles também ingeriram outros depressores do SNC, mais comumente álcool.
Em contraste, doses hipnóticas de BDZ podem piorar desordens respiratórias relacionadas ao sono afetando adversamente o controle dos músculos das vias aéreas superiores ou reduzindo a resposta ventilatória ao CO2. Este efeito pode ser suficiente para causar hipoventilação e hipoxemia em alguns pacientes com DPOC severa. Estes efeitos também justificam por parte de alguns médicos a contra-indicação dos BDZ em pacientes com Apnéia Obstrutiva do Sono.

ACV  - Têm poucos efeitos em indivíduos sãos. Em doses pré-anestésicas, todos BDZ diminuem a pressão arterial e aumentam a freqüência cardíaca.
Midazolam - efeitos são secundários à diminuição da RVP. Em doses maiores, diminui consideravelmente o fluxo sangüíneo cerebral e assimilação de oxigênio.
Diazepam - efeitos são secundários ao decréscimo do trabalho do ventrículo esquerdo e volume de ejeção. Ele também leva ao aumento do fluxo coronariano mediante o aumento da concentração intersticial de adenosina.

TGI - Melhoram uma variedade de desordens gastrointestinais relacionadas a ansiedade. Diazepam diminui marcadamente a secreção gástrica noturna.

Absorção, metabolismo e excreção
Todos BDZ possuem alta lipossolubilidade e são completamente absorvidos naturalmente, com exceção do clorazepato que precisa ser previamente descarboxilado para ser absorvido.
As drogas que atuam sobre o receptor de BDZ podem ser divididas em quatro categorias segundo sua meia-vida de eliminação: (1) BDZ de ação ultra curta; (2) agentes de ação curta, com meia-vida menor que 6 horas, incluindo triazolam, o não-BDZ zolpidem, e zopiclone; (3) agentes de ação intermediária, com meia-vida de 6 a 24 horas, incluindo estazolam e temazepam; e (4) agentes de longa ação, com meia-vida maior que 24 horas, incluindo flurazepam, diazepam, e quazepam.
Os BDZ e seus metabólitos ativos ligam-se à proteínas plasmáticas de modo que a taxa de ligação varia de 70% (alprazolam) até 99% (diazepam). Sua concentração no líquido cerebroespinhal é aproximadamente igual à da droga livre no plasma.
Após administração IV (ou oral para um composto rapidamente absorvido), sucede-se uma rápida captação dos BDZ para o cérebro e outros tecidos altamente perfundidos. Posteriormente, há uma fase de redistribuição para tecidos menos bem perfundidos, especialmente músculo e gordura. A redistribuição é mais rápida para drogas com alta lipossolubilidade. Vale ressaltar que estas drogas atravessam a barreira placentária e são secretadas no leite materno.
Os BDZ são metabolizados extensivamente pelas enzimas da família citocromo P450.

Efeitos indesejáveis
No momento do pico plasmático máximo, doses hipnóticas  de BDZ são passíveis de causar graus variados de tonteira, lassitude, aumento do tempo de reação, incoordenação motora, déficit das funções motora e mental, confusão, e amnésia anterógrada. A interação com o etanol pode ser especialmente perigosa. A intensidade e incidência da neurotoxicidade geralmente aumenta com a idade; tantos fatores farmacocinéticos quanto farmacodinâmicos estão envolvidos.
Outros efeitos colaterais relativamente comuns atribuídos aos BDZ são fraqueza, cefaléia, visão turva, vertigem, náuseas e vômitos, epigastralgia, e diarréia.
O uso crônico de BDZ apresenta um risco de desenvolvimento de dependência e abuso, mas não na mesma proporção vista com sedativos mais antigos. A retirada dos BDZ está associada à intensificação temporária dos problemas que originalmente regeram seu uso (ex. insônia, ansiedade). Disforia, irritabilidade, sudorese, sonhos desagradáveis, tremores, anorexia,  fraqueza e vertigem também podem ocorrer, especialmente quando a retirada ocorre abruptamente. O uso de altas doses de BDZ por períodos prolongados pode levar a sintomas mais severos após a descontinuação da droga tais como agitação, depressão, pânico, paranóia, mialgia, e até mesmo convulsões e delírio.
Entretanto, a despeito de seus efeitos adversos, os BDZ são drogas relativamente seguras. Doses grandes são raramente fatais ao menos que outras drogas estejam sendo administradas concomitantemente. Etanol é um contribuidor comum para as mortes envolvendo os BDZ (o etanol aumenta a taxa de absorção dos BDZ e a depressão do SNC associada), e  coma verdadeiro é incomum na ausência de outro depressor do SNC.

Usos terapêuticos
Têm-se como usos terapêuticos as desordens de ansiedade, agorafobia, manuseio da retirada do álcool, medicação preanestésica, desordens de apreensão, tratamento adjunto da mania aguda e alguns distúrbios do movimento, status epiléptico, relaxamento muscular e insônia.

Barbituratos

Os barbituratos, que por um longo período tiveram um uso extensivo como drogas sedativo-hipnóticas, foram substituídas largamente pelos mais seguros BDZ.

Propriedades farmacológicas
Os barbituratos deprimem reversivelmente a atividade de todos os tecidos excitáveis. O SNC é proeminentemente sensível, e,  mesmo quando barbituratos são dados em concentrações anestésicas, seus efeitos sobre tecidos excitáveis periféricos são fracos. No entanto, sérios déficits na função cardiovascular e outras funções periféricas ocorrem na intoxicação aguda por barbituratos.

SNC - Os barbituratos podem produzir todos os níveis de depressão do SNC, variando de uma discreta sedação até a anestesia geral.
Exceção sendo feita às atividades anticonvulsivantes do fenobarbital e seus congêneres, os barbituratos possuem um baixo grau de seletividade e um baixo índice terapêutico. Assim, não é possível atingir um efeito desejável sem evidência de depressão geral do SNC.
Doses hipnóticas de barbituratos aumentam o tempo total de sono e alteram os estágios do sono de uma forma dose-dependente. Assim como os BDZ, estas drogas diminuem a latência do sono, as interrupções do sono, e a duração do sono REM e de ondas lentas. Durante a administração noturna repetitiva, alguma tolerância para os efeitos sobre o sono ocorre em poucos dias, e o efeito sobre o tempo total de sono pode ser reduzido em 50% depois de 2 semanas de uso.
Tanto tolerância farmacodinâmica quanto farmacológica aos barbituratos podem ocorrer. Tolerância para os efeitos sobre o humor, sedação e hipnose ocorrem mais rapidamente e é maior do que com os efeitos anticonvulsivantes e letais; assim, a tolerância aumenta, o índice terapêutico diminui. A tolerância farmacodinâmica para os barbituratos confere tolerância para todas as drogas depressoras do SNC, incluindo etanol.

Sítios e mecanismos de ação no SNC
Barbituratos agem por todo o SNC; doses não anestésicas suprimem preferencialmente respostas polissinápticas. Facilitação é diminuída, e inibição usualmente é aumentada. O sítio de inibição é tanto pós-sináptico, como nas células piramidais corticais e cerebelares e no núcleo cuneato, substância negra, e neurônios retransmissores talâmicos,  quanto pré-sináptico, como na medula espinhal. Acentuação da inibição ocorre primariamente nas sinapses onde a neurotransmissão é mediada pelo GABA agindo sobre receptores GABAa.
Os mecanismos que sustentam as ações dos barbituratos sobre os receptores GABAa parecem ser distintos daqueles que se valem o GABA ou os BDZ. Embora barbituratos também acentuem a ligação do GABA aos receptores GABAa de uma forma cloreto-dependente, eles promovem (mais do que deslocam) a ligação dos BDZ. Os barbituratos potencializam as correntes de cloreto induzidas pelo GABA prolongando os períodos de abertura, ao contrário dos BDZ que aumentam a freqüência de eventos de abertura.
Concentrações subanestésicas de barbituratos também podem reduzir as despolarizações induzidas pelo glutamato. Em concentrações maiores que produzem anestesia, o fenobarbital também inibem a função de canais de sódio voltagem-dependentes sensíveis a tetrodotoxina.
Estruturas nervosas periféricas - Barbituratos deprimem seletivamente a transmissão em gânglios autonômicos e reduzem a excitação nicotínica pelos ésteres de colina. Estes efeitos podem ser responsáveis, pelo menos em parte, pela queda da pressão arterial produzida pela intoxicação severa por barbituratos.
Respiração - Barbituratos deprimem tanto o driving respiratório quanto os mecanismos responsáveis pelo caráter rítmico da respiração. Em doses três vezes maiores que a dose utilizada para induzir o sono, o driving neurogênico é essencialmente eliminado. Estas doses também suprimem o driving hipóxico e, em menor extensão, o driving quimiorreceptor.
  ACV - Em doses sedativas ou hipnóticas, barbitutatos não produzem efeitos significantes sobre o ACV, exceto um decréscimo pequeno na pressão arterial e na freqüência cardíaca. Depressão direta da contratilidade cardíaca ocorre somente quando doses várias vezes maior que a dose requerida para produzir anestesia são administradas, o que provavelmente contribui para a depressão cardiovascular que acompanha a intoxicação aguda por barbiturato.
TGI - Os oxibarbituratos tendem a diminuir o tônus da musculatura gastrointestinal e a amplitude das contrações rítmicas. O sítio de ação é parcialmente central e parcialmente periférico, dependendo da dose.
Fígado - Os barbituratos combinam com várias espécies de citocromo P450 e, competitivamente, interferem com a biotransformação de várias outras drogas assim como substâncias endógenas, incluindo hormônios esteróides, colesterol, sais biliares,e vitaminas K e D. Um aumento na taxa de metabolismo do barbiturato também ocorre, o que contribui em parte para a sua tolerância. Vários sedativo-hipnóticos e anestéicos, e etanol são metabolizados pelas e/ou induzem as enzimas microssomiais de modo que algum grau de tolerância cruzada pode vir a ocorrer.
Rim - Oligúria severa ou anúria ocorrem no envenenamento agudo por barbituratos, principalmente como resultado da hipotensão marcante.

Absorção, metabolismo e excreção
Para o uso sedativo-hipnótico, os barbituratos são geralmente administrados oralmente. São absorvidos rapidamente e completamente. O início de ação varia de 10 a 60 minutos sendo que há um atraso na presença de comida no estômago. A via IV é geralmente reservada para o manuseio do status epiléptico (fenobarbital sódico) ou para indução e/ou manutenção de anestesia geral ( tiopental, metohexital).
Ao barbituratos altamente lipossolúveis sofrem redistribuição após a injeção intravenosa. A captação por tecidos menos vascularizados ( pp. músculo e gordura) leva a um declínio em sua concentração no plasma e cérebro. Com tiopental e metohexital, isto resulta no despertar dos pacientes em 5 a 15 minutos após a injeção de doses anestésicas.
Com a exceção dos menos lipossolúveis aprobarbital e fenobarbital, quase um completo metabolismo e/ou conjugação dos barbituratos é realizado no fígado precedendo sua excreção. Em torno de 25% do fenobarbital e quase todo aprobarbital são excretados inalterados na urina. Sua excreção renal pode ser consideravelmente aumentada mediante diurese osmótica e/ou alcalinização da urina.
Vale ressaltar que a meia-vida dos barbituratos é aumentada durante a gravidez, parcialmente em função de uma expansão do volume de distribuição, e na doença hepática crônica, especialmente na cirrose.

Efeitos indesejáveis
Efeitos tardios - Sonolência pode durar por poucas horas após a dose hipnótica de barbiturato. Distorções sutis do humor e déficits de julgamento e habilidades motoras finas também podem ocorrer.
Excitação paradoxal - Em algumas pessoas, barbituratos produzem excitação em vez de depressão. Este tipo de idiossincrasia é relativamente comum em pacientes geriátricos e debilitados, ocorrendo mais freqüentemente com fenobarbital.
Dor - Barbituratos podem causar intranqüilidade, excitação, e até mesmo delírio quando dado em presença de dor, podendo fazer com que a percepção de dor pelo paciente seja pior.
Hipersensibilidade - Reações alérgicas tal como dermatite eritematosa podem ocorrer, especialmente em pessoas que têm tendência a ter asma, urticária, angioedema, e condições similares.
Interações com drogas - a combinação com outros depressores do SNC tais como etanol, antihistamínicos, isoniazida, metilfenidrato e inibidores da MAO pode causar depressão severa.
Outros efeitos - Em função de aumentar a síntese de porfirinas, os barbituratos são absolutamente contra-indicados em pacientes com porfiria intermitente aguda ou porfiria variegata. Também são contra-indicados em pacientes com insuficiência respiratória em virtude da depressão respiratória séria que provocam. A injeção IV rápida pode causar colapso cardiovascular, enquanto que a injeção lenta freqüentemente produz apnéia e laringoespasmo.

Usos terapêuticos
O uso dos barbituratos como drogas sedativo-hipnóticas tem declinado muito em função de sua falta de especificidade no SNC, baixo índice terapêutico em relação aos BDZ, maior freqüência de tolerância, maior labilidade para o abuso, e maior quantidade de interações com outras drogas.
Têm-se como usos terapêuticos dos barbituratos a insônia, sedação pré-operatória, desordens de apreensão, indução e/ou manutenção de anestesia (barbituratos de ação ultra-curta tiopental e metohexital) e status epiléptico. Os barbituratos, especialmente butabarbital e fenobarbital, são algumas vezes utilizado para antagonizar efeitos indesejáveis de estimulantes do SNC tais como efedrina, dextroanfetamina e teofilina.
Pelo fato de a glucuronil transferase e ptn ligadora de bilirrubina serem aumentadas pelos barbituratos, fenobarbital tem sido usado com sucesso no tratamento da hiperbilirrubinemia e kernicterus no neonato.

Micoses Profundas

Na dermatologia vamos abordar as micoses profundas que são aquelas q invadem a pele, atingem o tecido celular subcutâneo e que vão, eventualmente, comprometer outros órgãos e sistemas (diferente das micoses superficiais que ficam restritas a camada córnea).

Falaremos das micoses profundas de interesse dermatológico: espotricose, cromomicose e micetomas que são restritos ao tecido celular subcutâneo podendo atingir linfonodos. A paracococidioidomicose é que veremos com mais detalhes ou blastomicose sul-americana que é de comprometimento sistêmico.

• Esporotricose

A esporotricose é causada pelo Esporotrix schenkii que é um fungo de distribuição universal e se desnvolve nas vegetações, principalmente na palha. De forma endêmica a esporotricose vai ocorrer principalmente em determinadas ocupações (floricultor, agricultor, ...). Exceto qdo vc tem o gato doméstico como vetor q é um grande vetor responsável por microepidemias em determianadas regiões. Geralmente tem um só foco de inoculação. No homem, qdo vc vai fazer exame micológico, vc dificilmente encontra o fungo. No gato não, ele tem uma grande quantidade de fungo no exame micológico direto.

A fisiopatogenia é igual para todos, excetuando o paracoco. A doença ocorre por inoculação percutânea. Este fungo desencadeia no ser humano uma resposta granulomatosa sempre. Não faz exudação nem supuração, somente o granuloma. E o que é o granuloma? Vc tem os macrófagos do local q se aproximam do Ag e estes macrófagos precisam ser ativados por lifócitos para fagocitar. Então, vc tem os linfócitos estimulando eles e eles se transformam em células epitelióides que são macrófagos ativados. Eles têm competência para restringir o parasito q pode ser o BK, por exemplo, mas não têm competência para destruir. Eles então englobam o Ag formando o granuloma com um monte de células multinucleadas e uma coroa de linfócitos em volta disto tudo que está mandando citocinas para manter os macrófagos ativados. É isto que veremos na patologia de todos eles. Viu resultado de patologia escrito granuloma, pensamos em: Bk, sarcoidose e sempre as micoses profundas como diagnóstico diferencial.

Clínica: pc foi fazer um arranjo de flores, se espetou num espinho e assim foi inoculado o Esporotrix. Isto fica como um ferimento tolo e depois de +/- 1 ou 2 semanas, ao invés da cura, fica como uma pápula eritematosa como se fosse uma picada de inseto. O pc não dá muita importância e depois de mais 2 a 4 semanas, aquilo que era uma pápula, ulcera pq a tensão do granuloma na pele sobrejacente causa isquemia, pq está expandindo e alterando a vascularização daquele lugar, tendo como resultado a ulceração.

Lesão elementar: lesão nódulo-tuberosa ulcerada. É uma pápula que vai se aprofundando, vira um nódulo ou tubérculo, uma lesão nódulo-tuberosa que compromete toda extensão da derme reticular. Esta é a lesão inicial da esporotricose que ocorre na maioria das vezes nas mãos. O pc é assintomático, não tem dor, nem febre. De repente começa a surgir nódulos no trajeto linfático que drena aquela lesão. Nódulos eritematosos, pouco ou nada dolorosos, duros e depois de um tempo começam a ter flutuação central e fistulizam, drenando uma secreção pio-sangüinolenta. Um nódulo que fistuliza denomina-se GOMA (lesão típica da esporotricose). A apresentação característica é de linfangite nodular ascendente (ou descendente, depende do local de inoculação do fungo). O que diferencia isto de uma infecção bacteriana? Na infecção bacteriana, o pc vai estar febril, toxêmico e alegando muita dor. Pc com esporotricose não apresenta estes sintomas. Às vezes, se o pc apresentar uma excelente resposta imunológica ao fungo, a lesão pode se apresentar como uma lesão vegetante ( lesão verrucosa de caráter infeccioso).

Diagnóstico laboratorial: demonstrar o parasito na lesão. Biópsia da lesão com envio de material para micologia e parte para cultura (cresce com uma semana). A patologia só vai ver o granuloma e não te diz nada. Para a prova: exame micológico direto e cultura.

Diagnóstico diferencial: qdo a lesão é a goma: leishmaniose e micobacterioses atípicas. Na forma verrucosa: LECT leishmaniose, esporotricose, cromomicose, tuberculose cutânea, excluindo o HPV que provoca a verruga vulgar que é uma lesão verrucosa.

TTO: diferente de tudo. Tem como preferência o iodeto de potássio que desfaz o granuloma sozinho. Se não tratar, cura espontaneamente, mas deixa várias cicatrizes. Tem que mandar fazer em manipulação, solução saturada de iodeto de potássio e manda o pc tomar 10 gotas com suco ou leite nas 3 refeições diárias devido ao gosto metálico, e vai aumentando 1 gota por dia em cada tomada. Em geral, com 30 gotas vc resolve o problema e qdo houver a cura clínica, vc ainda mantém por mais 1 mês esta solução e depois suspende. Para alérgicos a iodo: itraconazol 2 comp 100mg/dia com o mesmo critério para suspensão do tto. A terbinafina (lamisil) 250mg/dia tbm funciona.

• Cromomicose (micose = fungo; cromo = cor)

Pc assintomático apresentando lesão vegetante verrucosa com vários pontos pretos na lesão devido pigmento produzido pelo fungo. O fungo está na derme profunda e provoca, devido a toxicina, um estímulo para epiderme crescer formando a lesão que lentamente vai progredindo por contig6uidade. Na visualização microscópica, vê-se células leveduriformes arredondadas de tonalidade castanha. Esta lesão verrucosa é porta de entrada para uma erisipela, por exemplo. Nenhuma destas micoses profundas têm contagiosidade inter-humana.

Agentes etiológicos: Fonsecae pedrosoi (principal no Brasil), Phiolophora verrucosae, Cladosporium carrioni.

Epidemiologia: fungo saprófita do solo e por isso é uma dç basicamente do homem adulto agricultor.

Fisiopatogenia: contaminação por penetração percutânea, trauma e muito comum em MMIIs. Fungo penetrou, fez granuloma, estimulou a epiderme a crescer, fez hiperplasia epidérmica verrucosa com progressão lenta e contínua.

Histopatologia: granuloma com presença das células fúngicas arredondadas acastanhadas.

Diag labortorial: exame micológico direto e cultura.

Diag diferencial: LECT.

TTO: muito difícil. Deve ser feito a excerese cirúrgica ampla ou eletrocoagulação ampla, mais precocemente possível, para que vc mate a pele e o fungo, pois é difícil matar o fungo sozinho. As únicas drogas que têm demonstrado valor são os imidazólicos e de preferêcia o itraconazol, especialmente para o Fonsecae pedrosoi. Itraconazol 200 ou 400mg, 2 a 4 comp/dia durante 1 a 2 anos e às vezes qdo vc para a droga, o quadro reativa.

• Micetoma (miceto = fungo; Oma = aumento, tumoração)

É uma tumoração as custas nódulos individualizados que fistulizam, ou seja, se transformam em goma q drenam uma secreção que contém grãos tipo areia que podem ter coloração variada (branca, preta, amarela, vermelha) e estes grãos são colônias de agente etiológico, ele forma uma colônia muito densa. Não tem nenhuma sintomatologia geral, processo absolutamente indolente, de lento crescimento e lenta extensão, não faz lesão à distância, é uma progressão por contigüidade. Para a prova, é importante saber que existem 3 classes de micetomas.

A 1ª classe é causada pelo actinomiceto (micetoma actinomicótico). Actinomicetos não são fungos, são bactérias superiores com vida sexuada. Os principais agentes etiológicos são: Nocardia brasiliensis (mais freqüente no Brasil) por penetração percutânea vai provocar a formação do micetoma. O Actinomices israeli é importante pq é saprófita das cavidades humanas, capaz de provocar micetomas endógenos. Por exemplo: pc vai extrair um dente e naquele local o actinomices penetra, forma um nódulo que vai depois fistulizar para a superfície da pele e então vc vai ter micetomas actinomicóticos cérvico-faciais, torácicos e trato digestório. Não é comum no Brasil, sendo mais comum na Argentina.

2ª classe: micetoma maduromicótico. Causado por fungos verdadeiros. Freqüente na África. É importante guardar só como agente etiológico a Madurella sp.

3ª classe: batriomicose. Tudo acontece igual aos antriores, mas o agente etiológico é uma bactéria comum, especialmente estafilococos. Então, são determinados pcs que ao invés de reagir contra o estafilo mandando PMN, fazendo pus, abscesso e drenando, ele forma um granuloma e depois um micetoma.

Epidemiologia: o Norcadia existe no solo.

O que fecha o diag é a presença de grãos no nódulo e a falta de sintomatologia geral.

Diag Laboratorial: cultura para bactérias.

Diag Diferencial: praticamente não tem.

TTO: muito complexo. O Norcadia responde bem ao Trimetropim. O Actinomices é sensível a penicilina cristalina IV. Os outros se tenta tratar, mas normalmente não resolve. A batriomicose, faz-se cultura + antibiograma.

A lesão do micetoma drena pus e sangue constantemente de forma indolor.

• Paracoccidioidomicose

Agente etiológico: Paracoccidioides brasiliensis.

É a principal micose que temos que ver. Primeiro pq é a única de caráter sistêmico. Porém, pode estar restrita a pele e linfonodos. Qq especialidade vai ter um diag diferencial com paracoco pq qq coisa que o BK faz, o paracoco faz tbm. Por exemplo: chegou um paciente no consultório queixando-se de febre vespertina, tosse com secreção esverdeada, emagrecimento, evoluindo há +/- 4 meses. Qual a principal hipótese diagonótica? BK. Vc radiografa e observa na chapa uma cavitação ou um infiltrado em ápice. Às vezes vc encontra infiltrado difuso ou cavitação no terço médio do pulmão. É estranho, mas continua sendo BK. Qual o próximo passo? BAAR. Este, no caso, vem negativo ou até positivo (obs: pode haver co-infecção BK-paracoco). No exame do escarrro vem dizendo que tem células leveduriformes, com dupla membrana e gemulação múltipla. Neste caso, a hipótese cai sobre o paracoco. Mas qq infecção fúngica poderia dar isso. Aí, faz o exame micológico com cultura e semeia isso em dois meios. Um meio comum (Saboraud) não enriquecido e deixar a 25°C imitando a situação ambiente. Outro meio é com sangue (agar-chocolate) e colocar a 37°C imimtando a situação do hospedeiro. No meio a 25°C, vc vai ter um crescimento muito lento, levando 4 semanas crescendo hifas septadas e ramificadas que é como o paracoco é encontrado na natureza. No meio a 37°C, vc vai encontrar colônias de células leveduriformes de dupla membrana com gemulação única ou múltipla. Há um dimorfismo,ou seja, em cada meio o crescimento do paracoco é diferente. Outros fungos apresentam este dimorfismo. Mas no meio desta colônia, vc encontra com vários esporos as gêmulas do mesmo tamanho em torno dela (roda de leme). Isto pq o paracoco é o único fungo capaz de fazer criptoesporulação. Em determinado momento, aquela célula grande pegou a cromatina dela, duplicou, partiu em um monte de pedacinhos iguais. Estes pedacinhos chegaram para a periferia da célula, e no mesmo momento houve gemulação de todos estes pedaços. Isto é caractrítica do paracoco.

A inoculação do paracoco é por VAS.

Epidemiologia: habitat natural é a vegetação, a mata.

É muito freqüente a lesão de boca e na região anal.

Fisiopatogenia: inoculação pela VAS, chega nos pulmões e faz o complexo primário igual ao BK, faz drenagem linfática, vai para o hilo, linfonodo perihilar infartando este gânglio. O pc pode ser sintomático ou não.

O paracoco só ocorre só na América, do México a Patagônia. Exceto no Chile.

A latência do paracoco pode ser igual a do BK, levando em alguns casos muitos anos.

Após aquela fase toda no pulmão, ele faz disseminação hematogênica igual ao BK. Em geral, o sistema imune consegue resolver isto, exceto por uma ou outra forma que persiste em algum lugar e a primoinfecção já aparece se manifestando de forma grave ou, consegue resolver de forma parcial e ela não se manifesta de forma grave, mas de forma intermediária e um órgão ou vários.

A freqüência de comprometimento: 1º lugar: pulmão. Depois, linfonodos, depois mucosa oral, depois pele e depois todo e qq órgão que vc possa imaginar do corpo, só não tem registro de infecção no SN periférico.

O quadro clássico de lesão tegumentar é a lesão de mucosas. Uma lesão exulcerada, que tem aspecto finamente granuloso, com pontas hemorrágicas parecendo uma amora (estomatite moriforme) que é patognomônico.

Diag Diferencial: leishmaniose (esta ocorre mais no nariz).

O pc tem uma febre muito parecida com a do BK.

O exame micológico direto é riquíssimo em paracoco. A histopatologia vai evidenciar um granuloma com células gigantes multinucleadas com a presença dos paracocos fagocitados e extracelulares tbm. A cultura é importante para fazer o diag diferencial com outros fungos, principalmente histoplasmose.

TTO: a droga que é fungicida é a Anfotericina B que é tóxica e tem que internar o doente, fazendo o esquema que vai aumentando a dose gradativamente nas formas graves. Nas formas circunscritas na pele, linfonodos e mucosa oral, vc pode usar SMZ/TMP ou imidazólicos. SMZ/PMP por 2 anos. Itraconazol é o imidazólico de escolha, vc faz 200-400mg/dia por 2 anos. Tem que ser feito acompanhamento laboratorial com VHS. O pc curado, o VHS volta ao normal. Se ele tiver uma recaída, o VHS sobe. Pode tbm fazer o acompanhamento sorológico.

Lembrar que esporotricose e paracoco vc pode fazer teste imunológico semelhante ao PPD com esporotriquina e paracoccidioidina. Pc muito grave, com SI muito abalado, pode não ter resposta ao teste para paracoco mesmo tendo a infecção.

DISTÚRBIOS DEGENERATIVOS DO SNC

As doenças neurodegenerativas incluem dist comuns e debelitantes como o mal de Parkinsos (MP), D. de Alzheimer, D. de Huntington e esclerose lateral amiotrófica. Atualmente, os ttt farmac para os dist neurodegenerativos são sintomáticos e não alteram o curso nem o desenv da doença.
Os dist neurodegenerativos caracterizam-se pela perda progressiva e irrevers de neurônios de regiões específicas do cérebro.

MAL DE PARKINSON

O parkinsonismo é uma síndr clín caracterizada por bradicinesia, rigidez muscular, tremor em repouso e defic do equil postural q leva a alterações da marcha e à queda. A causa mais comum de parkinsonismo é o MP idiopático. A princ caract histopatológica do MP é a perda de neurônios pigmentados dopaminérgicos da parte compacta da subst negra, com o aparec de inclusões intracel, os corpúsculos de Lewy. A perda progressiva dos neurônios dopaminérgicos é um aspecto do envelhec normal; mas a maioria das pessoas não perdem os 80 a 90% de neurônios dopaminérgicos necessários para causar o MP sintomático. A disponib de ttt farmac eficaz alterou radicalmente o prognóstico do MP. É import distinguir o MP de outras causas de parkinsonismo (dist neurodegenerativos raros, derrame, intoxic com drogas q bloqueiam o receptor da DA), pois qd decorrente de outras causas, o parkinsonismo costuma ser refratário a todas as formas de ttt.

 Mal de Parkinson: fisiopatologia

O princ déficit no MP é a perda de neurônios da parte compacta da subst negra q fornece inervação dopaminérgica ao estriado.
A DA é sintetizada nos terminais dos neurônios dopaminérgicos a partir da tirosina. Nos term nerv, a DA é levada para dentro de vesíc (proc bloqueado pela reserpina), e a lib de DA pelos term nerv ocorre através de exocitose de vesíc pré-sinápticas, um proc deflagrado pela despolariz q leva à entrada de Ca. Na fenda sináptica, as ações da DA podem ser terminadas por recapt (proc antagonizado por cocaína) ou por degradação pela MAO e COMT.
As ações da DA no cérebro são mediadas por uma família de ptns receptoras de DA: D1, q estimula a sínt de AMPc, e D2, q inibe a sínt de AMPc. Hoje sabe-se q existem 5 tipos de recept de DA.
Mecanismo neural do parkinsonismo: os gânglios basais podem ser encarados como uma alça lateral moduladora, q regula o fluxo de inform do córtex cerebral para os neurônios motores da medula. O neoestriado é a princ estrut de estím dos gânglios basais e recebe impulsos glutamatérgicos excitadores de mtas regiões do córtex. O efluxo do estriado segue através de 2 vias distintas, direta e indireta. A via direta é formada por neurônios do estriado q se projetam diretamente para a parte reticulada da subst negra e para a porção medial do globo pálido; estes fazem retransmissão para o tálamo ventral, o q fornece estím excitador ao córtex. O neurotransmissor é o GABA, q é inibidor, de maneira q o efeito final da estimulação da via direta é o aum do efluxo excit ao córtex. A via indireta é composta de neurônios do estriado q se projetam para a porção lateral do globo pálido, q inerva o núcleo subtalâmico, q proporciona efluxo para a SNpr e para a GPM. As projeções do estriado para o GPL e do GPL para o NST usam o neurotransmissor inibidor GABA, mas a projeção do NST para SNpr e o GPM é uma via glutamatérgica excitadora. Assim, o efeito final da estimulação da via indireta é a redução do efluxo excitador do tálamo para o córtex. No MP, o efeito primário é a destruição dos neurônios dopaminérgicos da parte compacta da subst negra. Os neurônios q formam a via direta expressam princ o recept dopamínico D1 excit, enqto os q formam a via indireta expressam o D2 inibidor. Assim, a perda do estím dopaminérgico do estriado tem um efeito diferencial nas 2 vias de efluxo; a via direta é menos ativa, enqto a ativ na via indireta é maior. O efeito final é uma ativ maior nos neurônios na SNpr e no GPM. Isso aumenta a inib do tálamo e diminui o estím excit para o córtex.

 TTT da doença de Parkinson

Levodopa

É o precursor metabólico da DA e o único agente eficaz no ttt do MP. Seus efeitos terap e adversos resultam da descarboxilação da levodopa em DA. A levodopa é admin por VO e rapidamente abs pelo intest delg. A tx de abs depende da veloc do esvaz gástr, do pH do suco estomacal e do tempo em q a droga fica exposta a enz de degradação da mucosa gástr e intest. A presença de alim retarda a abs e reduz as conc plasm máx. A entrada da droga no SNC é um proc ativo mediado por um trasport de aa aromáticos e pode ocorrer competição entre a ptn da dieta e a levodopa. No cérebro, a levodopa é convertida em DA princ no interior das term pré-sinápticas de neurônios dopaminérgicos no estriado. Após sua lib ela é transportada de volta aos terminais dopaminérgicos ou é metabolizada pela MAO e COMT.
Na prát, a levodopa é quase sempre admin em combinação com um inibidor da descarboxilase q tenha ação periférica (carbidopa e benzerazida). Gde parte da levodopa admin isoladamente é descarboxilada por enz na mucosa intest e em outros locais perif ricos em MAO, de forma q uma quant mto peq da droga inalterada atinge a circ cerebral. Além disso, a DA liberada na circ pela conversão perif da levodopa causa efeitos indesejados, como náuseas. A inib da descarboxilase perif aumenta mto a fração da levodopa adimin q continua não-metabolizada e disponível para atravessar a barreira hematoencefálica e diminui a incid de ef colat digestivos.
A melhora do tremor, rigidez e bradicinesia pode ser quase total no início da doença. A princ limitação do uso prolong é q, com o tempo, essa capac de tamponamento é perdida e o estado motor pode flutuar de maneira drástica a cada dose da droga. É comum o aparec do fenôm de “eliminação” (cada dose melhora efetivamente a mobilidade por um período de tempo, porém a rigidez e a acinesia retornam rapidamente ao término do intervalo entre as doses); o aum da dose e da freq de admin pode melhorar, mas isto é limitado pelo aparec de discinesias (movim involunt anormais excessivos). Nos estágios finais do MP, os pac podem oscilar rapidamente entre desligados, sem qq efeito benéfico das medicações, e ligados, porém com discinesias incapacitantes, uma situação chamada de fenôm “liga/desliga”. Esse fenôm pode ser result de um proc de adaptação ativo às variações nos níveis de levodopa no cérebro e no plasma, envolvendo alterações na expressão de recept de DA e alterações a jusante dos neurônios estriatais pós-sinápticos. As discinesias e flutuações diminuem qd os níveis de levodopa são mantidos constantes por infusão IV e a melhora clín continua por vários dias depois do retorno à posologia oral.
Efeitos adversos: flutuações motoras; náuseas; alucinações e confusão (comum nos idosos e naqueles com disfç cognitiva preexistente), q se tratados com agentes antipsicóticos convencionais como fenotiazinas podem levar à piora do parkinsonismo, devendo ser tratados com o neuroléptico atípico clozapina, q é eficaz no ttt da psicose sem causar piora do parkinsonismo; hipot ortostática (lib de DA na circ perif); arritmias cardíacas (ação da DA nos recept  e -adren). A admin da levodopa com inibidores inespec da MAO acentua bastante as ações da droga e pode precipitar um a crise hipertensiva letal e hiperpirexia. A retirada súbita da levodopa pode precipitar a síndr neuroléptica maligna.

Agonistas do receptor da dopamina (bromocriptina e pergolida)

Como não é necessária a conversão enzimática dessas drogas para sua ativ, elas não dependem das capac funcionais dos neurônios nigroestriatais, podendo ser mais eficazes do q a levodopa no MP em fase final. São mais seletivos em suas ações, pois ao contrário da levodopa, podem apresentar seletividade relat para diferentes subtipos de recept da DA. São úteis no controle das flutuações do estado motor relac com a dose. Por fim, se a hipótese de q a form de radicais livres resultantes do metab da DA contribui para a morte neuronal estiver correta, então os agonistas da DA têm o potencial de modificar a evolução da doença por reduzir a lib endóg de DA bem como a necess de levodopa exóg.
A bromocriptina é um forte agonista D2 e um antag parcial D1; a pergolida atua como agonista D1 e D2. A pergolida é mais potente do q a bromocriptina. As ações e efeitos adversos são semelhantes àqueles da levodopa. A duração de ação após uma única dose em geral é maior do q a levodopa, e assim pode-se observar uma dim das flutuações liga/desliga, embora tb cause discinesias. Pode causar hipot ortostática, alucinações e confusão, além de induzir fibrose pleuropulmonar e retroperitoneal, eritromelalgia e vasoespasmo digital.
Na prát, é freq o uso dos agonistas da DA em combinação com carbidopa/levodopa nos pac com MP razoavelmente avanç e q estão apresentando flutuação do seu estado motor relac com a dose.

Selegina

Em doses baixas a moderadas, a selegina é um inibidor seletivo irrevers da MAO-B (forma q predomina no estriado). Ao contrário dos inibidores inespec da MAO, ela não inibe o metab perif das catecol, podendo assim ser tomada com segurança junntamente com a levodopa, não causando potencialização letal da ação da catecol observada qd pac q fazem uso de inibidores inespec da MAO ingerem aminas simpaticomiméticas de ação indireta, como a tiramina encontrada em certos queijos e vinhos.
A selegina apresenta um benefício modesto. Ela é bem tolerada nos pac com MP inicial ou leve, mas pode acentuar os efeitos motores e cognitivos adversos da terapia com levodopa nos pac com MP mais avanç. Seus metabólitos podem causar ansiedade, insônia e outros sintomas adversos.

Antagonistas do receptor muscarínico

Os antag dos recept muscarínicos da Ach eram largamente usados no ttt do MP antes da descoberta da levodopa. É provável q atuem dentro do neoestriado, através dos recept q normalmente medeiam a resposta à inervação colinérgica intrínseca desta estrut.
Todos possuem ação antiparkinsoniana modesta, sendo útil no ttt do MP inicial ou como auxiliar na terapia dopamimética. Seus efeitos adv são result de suas propried anticolinérgicas, e incluem sedação, confusão mental, constipação, retenção urinária e turvação visual, devendo ser admin com cautela no glaucoma.

Amantadina

É um antiviral usado na profilaxia e no ttt da influenza A, mas possui ações antiparkinsonianas. Seu mecan de ação é incerto, mas acredita-se q possa alterar a lib ou a recapt da DA; suas propried anticolinérgicas tb podem contribuir para suas ações terapêuticas. Além disso, tem ativ nos recept do glutamato, o q pode contribuir para seus efeitos antiparkinsonianos. Entretanto, seus efeitos no MP são modestos. Ela é usada como terapia inicial do MP leve e pode ser útil como um auxiliar nos pac em uso de levodopa com flutuações relac à dose. Ocasionalmente foram observados tonteira, letargia, dist do sono, náuseas e vômitos, porém esses efeitos são leves e reversíveis.

OMS faz alerta para nova superbactéria NDM-1

A OMS alertou para o surgimento de nova bactéria, denominada de NDM-1 (New Delhi metallo-lactamase). O organismo internacional apelou para que autoridades sanitárias de todo o mundo monitorem a bactéria, que mostrou grande resistência aos antibióticos que hoje são usados no mercado. A OMS também quer que governos limitem o acesso da população aos antibióticos para tentar evitar o surgimento de superbactérias resistentes aos remédios.

No dia 11 de agosto, a revista especializada The Lancet publicou estudo mostrando que a nova bactéria super-resistente não teria dado qualquer sinal de enfraquecimento diante de sua exposição a quase todos os antibióticos conhecidos mesmo os destinados para infecções por bactérias multi-resistentes, por ter uma nova enzima. No início do ano, médicos indianos já haviam feito o alerta sobre a superbactéria.



Os indianos advertiram que ela poderia se espalhar rapidamente, a NDM-1 já foi encontrada na Índia, no Paquistão e em Bangladesh, mas também já foi detectada em 37 doentes do Reino Unido que estiveram em regiões asiáticas. O vetor de transmissão teria sido os próprios pacientes. O fato de que a Índia realiza cirurgias estéticas em europeus e americanos, pode ser a causa de que a NDM-1 se estenda a todo o mundo, alertam os autores do estudo, entre eles David Livermore, diretor de monitoramento das resistências na Health Protection Agency, do Reino Unido.

As viagens internacionais e o turismo médico ajudaram a propagar esta bactéria resistente aos medicamentos e que poderá levar mesmo ao fim dos antibióticos, avisaram os cientistas. Na Bélgica, um cidadão que havia viajado para o Paquistão, morreu em junho passado por causa desta superbactéria.

Uma segunda estirpe da superbactéria NDM-1, resistente a antibióticos, foi identificada na França, no caso de uma mulher que esteve hospitalizada na Índia e que foi transferida este mês para um hospital francês, divulgou hoje um especialista. “A mulher desenvolveu uma infeção urinária devido a uma enterobactéria NDM-1, mas agora está bem”, disse, em declarações à agência noticiosa AFP, Patrice Nordmann, especialista do Instituto Nacional de Saúde e Investigação Médica francês (Inserm).

O gene foi na sua maior parte encontrado na bactéria bacilar gram-negativa Escherichia coli , uma causa comum das infecções urinárias e da pneumonia, bactéria essa altamente resistente aos antibióticos. Os autores do trabalho afirmaram que aquele gene poderá ser facilmente copiado e transferido entre diferentes bactérias, o que sugere “um alarmante potencial de propagação e de diversificação entre as populações de bactérias”.


De acordo com Patrice Nordmann, estas situações vêm confirmar e justificar as medidas anunciadas pelo diretor-geral de saúde francês, Didier Houssin, que alertou para a necessidade de detetar as bactérias multi-resistentes em casos de transferência de doentes de outras unidades hospitalares. “Confirma igualmente que a origem da superbactéria se encontra no subcontinente indiano”, disse ainda o especialista francês.


Fontes: dailymail, Diário Digital / Lusa, BBC UK, Diário da manhã

Estudo sugere que vírus da Aids já tem cem anos

CHICAGO (Reuters) - O vírus da Aids começou a se disseminar entre humanos na virada do século 20 na África Subsaariana, coincidindo com o surgimento de cidades modernas na região, disseram pesquisadores dos Estados Unidos em artigo publicado na quarta-feira na revista Nature.

Os cientistas acreditam que o crescimento das cidades --e os comportamentos associados à vida urbana, especialmente na área sexual-- podem ter contribuído para a propagação da doença.

Estimativas anteriores datavam o surgimento do vírus HIV por volta de 1930. Mas Michael Worobey, da Universidade do Arizona, em Tucson, acha que o contágio em humanos começou entre 1884 e 1924.

A pesquisa se baseia em fragmentos genéticos do nódulo linfático de uma mulher, embebido em cera 48 anos atrás em Kinshasa, na República Democrática do Congo.

Essa amostra de 1960 traz a segunda mais antiga sequência genética do grupo M do vírus HIV-1, a principal cepa responsável pela pandemia de Aids.

A sequência mais velha aparece em uma amostra sanguínea de 1959, doada por um homem de Kinshasa (cidade que na época se chamava Leopoldville).

"Tendo as duas, é possível alinhá-las e compará-las", disse Worobey por telefone. "Dá para ver que as duas sequências são muito diferentes. Isso significa que os vírus já estava por lá durante muito tempo mesmo em 1959 ou 1960."

Com essas duas e dezenas de outras amostras do HIV-1, os pesquisadores construíram árvores genealógicas do vírus.

"Essas velhas sequências ajudaram a calibrar o relógio molecular, que é essencialmente o ritmo em que as mutações se acumulam no HIV", afirmou Worobey.

"Com este ritmo, dá para trabalhar retroativamente e saber quando o ancestral de toda a cepa pandêmica do vírus da Aids se originou. É esse ancestral que estamos datando em 1908, com mais ou menos cerca de 20 anos ."

Outros estudos sugerem que o vírus inicialmente foi difundido de chimpanzés para humanos no sudeste de Camarões. Worobey acha que a doença se deslocou lentamente entre a população local, até que uma pessoa contaminada migrou para Kinshasa, onde havia mais condições para a difusão.

Por volta de 1960, segundo ele, milhares de pessoas podiam já estar contaminadas com o HIV. Em 1981, o resto do mundo começou a conhecer a epidemia, que já infectou 33 milhões de pessoas e matou 25 milhões.

Worobey acha que seu estudo traz alguma esperança para o combate à doença. "O HIV é um desses agentes patogênicos que poderiam ser considerados como à beira da extinção . Isso significa que há coisas que poderíamos fazer para que realmente ele não tenha a chance de se propagar."

Saiba o por quê do "coma alcoólico"

O Etanol é absorvido rapidamente no estômago e no intestino delgado, seguindo para o fígado, único tecido que metaboliza o álcool. O álcool é transformado em Ácido Acético (o mesmo ácido do vinagre), importantíssimo para o metabolismo humano na produção de energia (por isso que bebidas alcoólicas são calóricas, pois cada grama de álcool contém 7 kcal).

Quando se bebe demais o fígado concentra quantias elevadas de ácido acético, o que pode causar um desconforto na região hepática. Mas não é só isso: Essa elevada concentração de ácido acético impede o fígado de liberar glicose no sangue, causando hipoglicemia. Taxas muito baixas de glicose no sangue fazem o cérebro provocar o desmaio, pois a glicose é a ÚNICA fonte de energia que o cérebro consome.

Mas não pense que o consumo de bebidas adocicadas (batidinhas, champanhe, vinho suave, etc…) driblam esse problema. Estas bebidas vão provocar um instantâneo aumento na taxa de glicose sanguínea, fazendo o pâncreas liberar mais insulina, induzindo a hipoglicemia.

Fonte: Portal das Curiosidades

Novo anticorpo neutraliza 91% das variantes de HIV

Cientistas americanos descobriram três potentes anticorpos contra o vírus HIV. O mais potente conseguiu neutralizar 91% das cepas de HIV, mais do que qualquer anticorpo testado até hoje.

Os pesquisadores também identificaram exatamente qual parte do vírus é atacada pelo anticorpo e como ele ataca o local.

Os anticorpos foram descobertos nas células de um homem afroamericano gay de 60 anos, conhecido na literatura científica como "Doador 45", cujo corpo produz os anticorpos naturalmente. Pesquisadores fizeram uma triagem de cerca de 25 milhões de suas células até encontrar 12 que produzem os anticorpos. Agora, a questão é desenvolver vacinas ou outros métodos para possibilitar que qualquer pessoa possa produzi-los.



O desenvolvimento vai exigir muito trabalho, segundo Gary Nabel, líder da pesquisa, publicada na revista "Science", e diretor do Centro de Pesquisas de Vacinas no Instituto Nacional de Alergia e Doenças Infecciosas. "Vamos trabalhar nisso por um bom tempo até que obtenhamos benefícios clínicos."

VACINAS

Os resultados de uma primeira vacina contra HIV foram anunciados no ano passado após um teste na Tailândia. Mas a vacina reduziu as chances de infecção em apenas 30% dos casos, e gerou controvérsias porque em uma análise os resultados não foram estatisticamente significantes.

Anticorpos que são pouco eficientes ou que atacam apenas uma ou duas variantes do vírus são comuns. Até o ano passado, poucos anticorpos capazes de neutralizar um grande número de variantes haviam sido descobertos e nenhum deles neutralizava mais de 40% das cepas conhecidas.

Mas recentemente, graças a novos métodos de detecção mais eficientes, meia dúzia de novos anticorpos, incluindo os três novos descritos no artigo da "Science", foram identificados. As novas moléculas são também mais potentes, capazes de neutralizar o vírus em concentrações muito menores que os anteriores.

Estrutura de poderoso novo anticorpo (azul e verde) ligado ao vírus HIV (cinza e vermelho), causador da Aids

Alguns dos novos anticorpos atacam diferentes regiões do vírus, aumentando a esperança de que eles poderiam operar em sinergia. Em particular, um anticorpo é capaz de atacar uma ponta do vírus essencial para sua ligação às células. Mais importante, essa ponta apresenta baixa taxa de mutação, pois o vírus precisa se ligar a uma molécula específica das células humanas.

Um problema potencial no desenvolvimento de vacinas, porém, é que as células do "Doador 45" levam meses para criar os anticorpos. Isso significa que, uma vez desenvolvida, talvez seja necessário aplicar a vacina mais de uma vez para acelerar o processo de imunização.

COQUETEL DE ANTICORPOS

Os pesquisadores planejam testar os novos anticorpos, provavelmente misturados em um coquetel potente, em três grandes vertentes.

Na primeira, os anticorpos poderiam ser administrados em sua forma pura, como uma droga, para prevenir a transmissão do vírus. No entanto, isso seria caro e teria duração limitada, tornando o método adequado apenas para casos específicos, como prevenção de transmissão de mães para filhos durante o parto.

Outra possibilidade é usar os anticorpos para o desenvolvimento de vacinas tradicionais. Nesse caso, versões enfraquecidas de vírus seriam utilizadas para treinar o sistema imune do receptor a reconhecer o invasor e produzir anticorpos.

Como os novos anticorpos contra o HIV são extremamente específicos, agarrando-se firmemente a determinadas regiões do vírus, os cientistas precisam apresentar ao sistema imune uma réplica exata das partes do vírus que o anticorpo deverá atacar. Isso é difícil de fazer; é complicado, por exemplo, manter a réplica no formato adequado. Mas equipes diferentes de pesquisadores estão tentando resolver esse problema.

Por fim, existe a terapia gênica. O prêmio Nobel David Baltimore está trabalhando nessa vertente, com verbas da Fundação Bill e Melinda Gates. Sua equipe no Instituto de Tecnologia da Califórnia, em Pasadena (EUA), juntou genes que codificam anticorpos em um vírus não maligno, que depois é injetado em camundongos. Os vírus então infectam células de camundongos, transformando-as em fábricas que produzem os anticorpos, imunizando a pessoa contra o HIV.

Fonte: Folha

As 10 maiores descobertas da história da medicina

10. Transplante de órgãos

Os transplantes inicialmente se resumiam a um único órgão: o rim. Atualmente, já se é possível transplantar coração, pulmão, fígado, tecido pancreático e medula óssea. No futuro, certamente, outros órgãos também poderão ser substituídos. O sucesso dos transplantes se deve, antes de tudo, à imunologia, pela descoberta dos antígenos de histocompatilidade, e à farmacologia, pela obtenção de drogas imunossupressoras. O uso de próteses também tende a se expandir em diferentes especialidades, pela disponibilidade de materiais inertes e duráveis, incapazes de provocar reações teciduais.

9. Progressos cirúrgicos

Grandes progressos nos atos cirúrgicos – com destaque para a cirurgia cardíaca, a neurocirurgia e a oftalmologia – foram possíveis graças à colaboração de outras disciplinas, como a anestesiologia, a neurofisiologia, a bacteriologia e a imunologia. O coração, antes intocável, tornou-se um órgão acessível, graças à introdução da circulação extra-corpórea, que permitiu a correção das malformações congênitas, a revascularização e outros tipos de operações. Já a neurocirurgia e a oftalmologia se beneficiaram com o uso dos raios laser.


8. Fecundação artificial

A fecundação artificial do óvulo em laboratório e o implante intra-uterino do ovo fecundado são uma façanha sem paralelo na história da reprodução humana. A partir dessa descoberta, acredita-se que o caminho esteja aberto para que se possa conseguir, no futuro, o desenvolvimento do embrião fora do ventre materno. Já a clonagem de animais pela manipulação celular mostrou ser possível a clonagem de seres humanos, enquanto as células-tronco provaram seu potencial no tratamento de muitas doenças degenerativas.


7. Engenharia genética

O campo da engenharia genética deu origem a um acontecimento promissor:a determinação da estrutura do DNA – base de toda matéria viva e responsável pela transmissão do código genético. Mais tarde, reveladas as chamadas enzimas de restrição, capazes de fragmentar a molécula do DNA, tornou-se possível alterar o código genético de uma célula, introduzindo nela um segmento de DNA de outra totalmente diferente. A engenharia genética já colabora para a produção de hormônios, enzimas e vacinas, e prevê-se que sua atuação se amplie consideravelmente no futuro.



6. Fibro e videoendoscopia

A fibroendoscopia foi um grande progresso nos métodos diagnósticos porque substituiu os então utilizados aparelhos metálicos, rígidos e cheios de limitações. Em 1958, foi publicado o primeiro trabalho sobre a utilização de fibra óptica em endoscopia, resolvendo um dos problemas aparentemente insolúveis: o da curvatura da luz. A novidade possibilitou a obtenção das imagens antes não alcançadas. Vinte anos depois, a fibroendoscopia foi superada pela videoendoscopia.


5. Técnicas de alta sensibilidade

Os laboratórios desenvolveram técnicas de alta sensibilidade que contribuíram para o
diagnóstico clínico. Um exemplo foi o radioimunoensaio (que depois evoluiu para o método imunoenzimático), que permitiu detectar substâncias em concentrações infinitamente pequenas nos líquidos orgânicos e nos tecidos. Algumas dessas substâncias são os hormônios, os peptídios, os neurotransmissores, os antígenos e os anticorpos. Pela descoberta do radioimunoensaio, Rosalyn Yallow recebeu o prêmio Nobel de 1974. Ela foi a segunda mulher a receber essa distinção em Fisiologia e Medicina.


4. Métodos diagnósticos por imagens

A descoberta dos raios-X, no final do século XIX, e sua aplicação com fins diagnósticos, no início do século XX, constituíram um marco importante na história da medicina. Seu sucesso levou à busca de outros métodos diagnósticos por imagens, que resultou no surgimento da ultra-sonografia, método de larga aplicação, sobretudo em obstetrícia; da tomografia computadorizada, cuja alta resolução permitiu o diagnóstico de lesões não detectáveis pelos métodos anteriores; e da ressonância nuclear magnética, capaz de gerar imagens nítidas das áreas magnetizadas, substituindo outros exames mais agressivos.


3. Síntese de hormônios e vitaminas

O isolamento e a determinação da estrutura química de hormônios possibilitou a síntese de grande parte deles em laboratório. Dois exemplos práticos são a composição artificial da insulina, usada no tratamento da diabetes mellitus, e da cortisona, de grande poder antiinflamatório e imunossupressor. A descoberta das vitaminas, por sua vez, revolucionou a prevenção e o tratamento das doenças resultantes de carências específicas desses elementos: escorbuto, beribéri, pelagra e raquitismo, raramente encontradas hoje em dia.


2. Descoberta dos antibióticos

A descoberta dos antibióticos, na primeira metade do século XX, reduziu drasticamente as taxas de mortalidade. Se até então doenças como pneumonia e febre tifóide matavam milhares de pessoas no mundo todo, elas passaram a ser controladas a partir daí. Moléstias de difícil tratamento no passado, como sífilis, tuberculose e lepra, também puderam ser curadas graças aos antibióticos. Entretanto, algumas bactérias terminaram por criar resistência à substância, o que incentivou uma busca continuada de novos tratamentos.



1. Imunização preventiva

A maior contribuição da medicina à saúde foi no campo da prevenção das doenças, por meio da imunização em massa e das ações desenvolvidas sobre o meio ambiente. Doenças como tétano, difteria, coqueluche, sarampo, poliomielite, febre amarela e hepatite B já podem ser evitadas graças à existência de vacinas eficazes. Medidas voltadas para o meio ambiente, como saneamento básico, hábitos de higiene e melhoria das habitações, também contribuíram em larga escala para a elevação do nível de saúde a partir do século XX.



Fonte: Veja Saúde

Interacções mais frequentes com a TARV

Inibidores do Citocromo P-450

Atenção – Os medicamentos que aumentam o metabolismo de outros fármacos que usem a mesma via metabólica aumentam as concentrações do fármaco que é administrado simultaneamente.

Classe de Fármaco	Probabilidade de interacção medicamentosa	Alternativas
Inibidor das proteases	Ritonavir (Norvir®) muito provável Amprenavir (Agenerase®) provável Indinavir (Crixivan®) provável Nelfinavir (Viracept®) provável Saquinavir (Fortovase®/ Invirase®) pouco provável	Saquinavir (Invirase®/Fortovase®) Tem menos potencialidades de causar interacções medicamentosas.
Macrólidos	Eritromicina e claritromicina são ambos inibidores do CYP450, mas a inibição pode ser superior com a eritromicina	Azitromicina (Zithromax®) não é metabolizada pelo CYP450 e pode ser um substituto se tiver indicação clínica
Antifúngicos	Por ordem de poder de inibição: Ketoconazole (Nizoral®) > Itraconazole (Sporanox®) > Fluconazole (Diflucan®) Ketoconazole (Nizoral®) e Itraconazole (Sporanox®) são inibidores potentes do CYP450	Fluconazole (Diflucan®) está associado com menores interacções com dosagens de 200 mg ou menos. Com doses mais elevadas aumenta o potencial de interacção. Os antifúngicos tópicos tais como o clotrimazole e a nistatina podem ser úteis para a profilaxia da candidíase ou de infecções restritas. Para infecções mais graves anfotericina B (Fungizone®, Abelcet®, AmBisome®, Amphotec®) deve ser usada.
NNRTI – Inibidores Não Nucleosídeos da Transcriptase Reversa	Delavirdina (Rescriptor®) é um potente inibidor do CYP450 aumentando potencialmente as concentrações de outras drogas Efavirenz (Sustiva®) é um inibidor/indutor, dependendo da droga implicada	Se pode ser útil nalguns casos usar Delavirdina para aumentar as concentrações de outras drogas ( por exemplo os Inibidores das proteases), as alternativas serão a Nevirapina e o Efavirenz (Sustiva®) ou os NRTI (i.e., Didanosina [Videx®], Zidovudina [Retrovir®]) se houver indicação clínica
Antagonistas H2	Cimetidina (Tagamet®) é um inibidor do CYP450 com elevada propensão para causar interacções	Usar outro antagonista H2, i.e. Ranitidina (Zantac®) ou Famotidina (Pepcid®)

Indutores P450

Rifamicina
Inibidores das Proteases
NNRTI – Inibidores Não Nucleosídeos da Transcriptase Reversa
Anticonvulsivantes (que são indutores do P450)

Indutores do Citocromo P-450:

Indutores	Potência	Alternativas
Rifamicinas: Rifabutina (Mycobutin®) e Rifampina (Rifadin®, Rimactane®)	Indutores potentes do CYP450 e podem diminuir as concentrações de drogas metabolizadas por esta via	Nos doentes a fazer Inibidores das proteases a Rifampcina deve ser evitada . Contudo a, Rifabutinai (Mycobutin®) pode ser usada com Indinavir (Crixivan®), Amprenavir (Agenerase®) and Nelfinavir (Viracept®) numa dose metade do normal (150 mg/day). Para o Ritonavir (Norvir®), a Rifabutina (Mycobutin®) pode ser usada numa dose diária ou 3 vezes por semana numa dose metade do normal (150 mg q 2ª-4ª- e 6ª). Nos doentes que necessitam de profilaxia para MAC, azitromicina (Zithromax®) ou clarithromicina pode ser substituida por Rifabutina
Inibidores das Proteases: Nelfinavir (Viracept®) e Ritonavir (Norvir®)	Indutores moderados do CYP450, potencialmente diminuem as concentrações de outras drogas que são metabolizadas	Alternativas: Amprenavir (Agenerase®) Indinavir (Crixivan®) Saquinavir (Fortovase®) Delavirdine (Rescriptor®) ou talvez os NRTI, i.e. Didanosina e (Videx®) Zidovudina (Retrovir®) podem ser usados de houver indicação clínica
NNRTI Inibidores Não Nucleosídeos da Transcriptase Reversa: Nevirapina (Viramune®) e Efavirenz (Sustiva®)	Indutores Moderados do CYP450, potencialmente diminuem as concentrações de outras drogas	Alternativas pode ser a Delavirdina ou talvez os NRTI i.e. Didanosina (Videx®) Zidovudina (Retrovir®) se clinicamente apropriado
Anticonvulsivantes: Fenobarbital Fenitoina (Dilantin®) Carbamazepina (Tegretol®)	Indutores Major / moderados do CYP450, diminuem potencialmente as concentrações de outras drogas	Se necessário as alternativas são: Àcido valpróico (Depakene®, Depakote®) Gabomade (Neurontin®) lamotrigine (Lamictal®) topiramate (Topamax®) tigabine (Investigational Tabitril®)

Medicamentos com variações metabólicas reduzidas

Atenção: Deve ser evitada a associação destes fármacos com os inibidores do P450 dado que podem resultar efeitos laterais graves pelo aumento ou diminuição da suas concentrações

Categoria	Fármaco	Alternativa / Notas
Anti-histamínicos não sedativos	Terfenadina (Seldane®) Astemizole (Hismanal®)	O novos anti-histamínicos não sedativos tais como fexofenadine (Allegra®) e loratadina (Claritin®) podem ser usados com segurança com inibidores do P450
Anti-arrítmicos	Flecainide (Tambocor®) Encainide (Enkaid®) Quinidina	A terapêutica anti-arrítmica deve ser usada sob vigilância e com monitorização em doentes a tomar inibidores do P-450
Analgésicos opiáceos de longa duracção de acção	Fentanyl (Sublimaze®, Duragesic®)	Analgésicos alternativos hydromorphone, codeine, e NSAIDs, em especial para doentes a fazer ritonavir (Norvir®)
Procinéticos	Cisapride (Propulsid®)	Metoclopramida (Reglan®)
Benzodiazepinas de longa acção	Midazolam (Versed®) Triazolam (Halcion®)
Ergotaminas e dihidroergotamina	Cafergot® Hydergine®D.H.E. 45®
Drogas ilícitas	Ecstacy/XTC/MDMA
Anticoagulantes comarínicos	Warfarin (Coumadin®)
Contraceptivos orais		Os contraceptivos orais não devem ser dados com os indutores do P450 dado que podem diminuir as suas concentrações e levar a uma gravidez não esperada

4. Fármacos com variações da clearance renal reduzidas

Fármacos / Notas	Alternativas
Foscarnet (Foscavir®) Ganciclovir (Cytovene®)	Ajustar a dose de acordo com a função renal com estes fármacos O Cidofovir (Vistide) pode ser usado se estiver indicado clinicamente mas o mesmo pode causar insuficiência renal irreversível
Aminoglicosídeos : Gentamicina Tobramicina Amikacina (qualquer fármaco que seja nefrotóxico pode diminuir a clearance dos aminoglicosídeos e aumentar a sua toxicidade)	Outros antibióticos para gram – : Aztreonam (Azactam®) Penicilinas de largo espectro e cefalosporinas

5. Fármacos com especificidades de absorção

Fármacos	Necessidades	Alternativas
Ketoconazole (Nizoral®) Itraconazole (Sporanox®)	Necessita de um pH gástrico ácido para uma absorção óptima – evitar em doentes com acloridria ou nos que estejam a tomar antagonistas H2, Antiácidos ou inibidores da bomba de protões	Fluconazole pode ser substituído de houver indicação clínica. Os antifúngicos tópicos clotrimazole e a nistatina podem ser úteis para a profilaxia da candidíase oral. Nas situações mais graves, amphotericina B (Fungizone®, Abelcet®, AmBisome®, Amphotec®) pode ser usada
Didanosina (Videx®)	Deve ser tomada em jejum e separado do Indinavir pelo menos uma hora dado que pode reduzir a absorção de indinavir (Crixivan®)	Administrar Didanosina (Videx®) uma vez por dia ccom o estômago vazio para diminuir o efeito se associado ao Indinavir. Podem ser usados outros NRTI se necessário.
Fluoroquinolonas	Devem ser separados de compostos com catiões di- ou trivalentes (produtos com calcium, antiacidos, preparations com ferro, DDI, etc) para evitar a formação de quelatos e diminuir o seu efeito terapêutico	Separar as quinolonas dos catiões pelo menos 2-4 hours - administrar quinolone em primeiro lugar. Podem ser usados outros antibióticos com idêntica cobertura se houver indicação clínica (i.e. cefalosporinas)

Interacções entre fármacos e alimentos nos doentes infectados pelo VIH

Fármaco	Alimento	Recomendação
Atovaquone (Mepron®)	Uma alimentação rica em gorduras pode aumentar a biodisponibilidade cerca de três vezes	Administrar com alimentos
Didanosina (Videx®)	Administração com alimentos resulta em 55% de diminuição da absorção	Administrar com o estômago vazio pelo menos 30 minutos antes da refeição
Ganciclovir (cápsulas) (Cytovene®)	Alimentos ricos em gordura aumentam em 22% a absorção	Administrar com alimentos
Indinavir (Crixivan®)	A gordura, as proteinas ou os alimentos com elevado teor em calorias diminuem em 77% a absorção Contudo, Indinavir combinado com Ritonavir (400 mg q12h) com a refeições resulta numa igual absorção.	Administrar Indinavir com o estômago vazio ou com uma refeição ligeira. Sem restrição de alimentação se administrado com Ritonavir (Norvir®)
Itraconazole (cápsulas) (Sporanox®)	Há um aumento significativo da biodisponibilidade se administrado com a alimentação	Administrar com alimentos
Itraconazole (solução) (Sporanox®)	Máxima absorção se administrado em jejum	Recomenda-se ser tomado sem alimentos
Nelfinavir (Viracept®)	Absorção 2-3 vezes superior quando tomado com alimentos	Administrar com alimentos ou uma refeição ligeira
Ritonavir (Norvir®)	Ao alimentos aumentam em 15% a absorção	Recomendado ser tomado com as refeições
Saquinavir (Invirase®, Fortovase®)	Aumento marcado da absorção se tomado a seguir a uma refeição com elevado teor de gordura	Administrar 2 horas a seguir a uma refeição
Saquinavir (Invirase®, Fortovase®)	O sumo de totanja aumenta as concentrações de Saquinavir em 40%-100%	O sumo de toranja pode ser dado aos doentes que tomem Saquinavir

Obtenha mais informação em:

1. National Drug Data File
   Indicações, dosagens, precauções, interacções, reacções adversas, uso na gravidez e na lactação e instruções aos doentes. Questões sobre as doenças, ou os sintomas que drogas usar ou que drogas evitar.
2. NIH Clinical Center Pharmacy
   Com o apoio do NIH, aqui encontra imagens e referências dos medicamentos mais usados no tratamento do VIH.
3. Georgetown University Drug Metabolism Web Site
   Hipóteses de trabalho , ensino e referências para os médicos acerca dos efeitos do sistema do citocromo P450.
4. Liverpool HIV Pharmacology Group
   Aqui encontra detalhadas interacções com antiretrovirais e grupos de discussão ligados à investigação.
5. Food Medication Interactions
   Software e recursos escritos sobre interacções entre medicamentos e alimentos.

Outros links relacionados com HIV/AIDS : AIDS Links

Bibliografia

Flexner, C., and Piscitelli, S.C. 1998. AIDS drug administration and interactions. (Chapter). In AIDS Therapy, Dolin, R., Masur, H., and Saag, S, eds. Churchill Livingstone, New York, in press.

Pham, P.A., and Flexner, C. Antiretroviral drug interactions in the HIV-infected patient.HIV Advances in Research and Therapy. 1997; 7 (2): 10-17.

Piscitelli, S.C, Flexner, C., Minor, J.R., Polis, M.A., and Masur, H. Drug interactions in HIV-infected patients (review).Clin. Infect. Dis. 1996; 23: 685-693.

Adaptado de

http://id.medscape.com/Medscape/HIV/ClinicalMgmt/CM.drug/public/toc-CM.drug.html

Aviso

Alguns links estão quebrados, vou substituir nos proximos dias...

Raul Pessoa

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