Piodermites

São as dermatoses infecto-contagiosas causadas pelos germes piogênicos estreptococo e/ou estafilococo.

Classificação (temos uns 15 tipos de piodermites). Vamos listar as três mais comuns:

1. Formas superficiais  Atingem a epiderme e às vezes o teto da derme (impetigo e ectima)
2. Formas que atingem os anexos  maioria das piodermites (foliculite, furúnculo, periporite e hidradenite).
3. Forma dermo-hipodérmica  Atinge o fundo da derme e hipoderme (erisipela)

Generalidades:

• Infecção secundária: não confundir piodermites (doenças primarias) com as infecções secundárias. As mesmas bactérias causam uma infecção em uma dermatose pré-existente. Por exemplo: O certo é dizer escabiose com infecção secundária por estafilococo e não escabiose mais piodermite.
• Idade: Existem piodermites que atingem mais as crianças e outras que atingem mais os adultos. As formas das crianças são mais superficiais (impetigo e ectima), enquanto adultos têm mais as formas dos anexos. A erisipela pode acontecer em qualquer idade. As crianças apresentam as formas superficiais pois têm menos camada córnea na pele, produz menos sebo (produto que sai da glândula sebácea e é bactericida, o pH da pele infantil é menos ácido chegando a alcalinizar em alguns casos, o sistema imunológico não está bem funcionante e elas têm menos noção de higiene.
• Flora residente e flora transitória: A primeira pode se tornar patogênica e a segunda pode ser adquirida por contágio; estáfilo  um terço da população no vestíbulo nasal, períneo e outras dobras (áreas críticas) e estreptococo  menos comum, mas pode ser encontrado no vestíbulo nasal.
• Fatores predisponentes: Qualquer pessoa pode ter piodermites. Há fatores que favorecem o aparecimento de repetições dessas doenças e é por isso que o tratamento visa tanto eliminar as bactérias quanto corrigir esses fatores também. O pH alcalino da pele (crianças), má higiene, microclimas (calor e umidade nas axilas, regiões perianal e perineal, barreira química (quanto mais sebo na pele, melhor), diabetes (problemas na microcirculação da pele, pH, imunidade), deficiências nutricionais (crianças distróficas), deficiências imunológicas (IgM, fatores do complemento  favorece muito o aparecimento de piodermites de repetição), terapia com corticoesteróides e imunossupressores, grau de virulência da bactéria (muito importante na hora do tratamento), problemas crônicos como ins. Renal e etc...

PIODERMITES

Formas Superficiais:

IMPETIGO

Etiologia: Estafilococo e/ou estreptococo

Quadro Clínico: Bolhas purulentas e/ou pústulas, que se arrebentam com muita facilidade e originam áreas exulceradas. Essas áreas vão se recobrir de crostas melicéricas (crosta formada pelo pus, com aspecto de mel). A crosta cai e a pele se recupera, pois o impetigo é epidérmico e não deixa cicatriz. O que acontece muito nessa doença são as lesões satélites por autoinoculação, devido a coceira das crianças, podendo passar para os irmãos com muita facilidade (criança contamina criança pois estão sempre juntas e têm a camada córnea menos espessa). A criança não se queixa das bolhas, não dói muito. Freqüentemente a queixa vem dos pais, que não querem ver seus filhos com essas bolhas e crostas.

Local de preferência: Face e membros superiores e inferiores na criança pré-escolar. A face, pois está muito próximo ao vestíbulo nasal, que é uma área com grande quantidade de bactérias. Membros principalmente por causa da coceira.

Complicação: Dependendo da cepa, o estreptococo pode causar glomerulonefrite.

ECTIMA

Etiologia: Estreptococo e/ou mista (tem que ter o estrepto)

Quadro Clínico: Muito parecido com o impetigo. É mais grosseiro, pois só tem bulhas purulentas e grandes, que se rompem formando exulcerações com tendência a formar ulcerações. Isso se deve porque no ectima sempre tem o estreptococo em sua etiologia, bactéria que possui enzimas que facilitam a penetração e acometimento também da derme. Essa doença pode provocar cicatrizes, mas o tratamento precoce evita o aparecimento delas. Também tem crostas espessas e melicéricas.

Local de preferência: O ectima é preferencialmente de membros inferiores em crianças na faixa escolar (acima de 7 anos) e em alguns adultos. Vulgarmente é chamado de pereba e a complicação também é o glomerulonefrite (estreptococo).

Forma dos Anexos  Só o Estafilococo faz parte da etiologia dessas doenças.

FOLICULITE

Etiologia: Estafilococo

Quadro Clínico: Pústulsa no óstio folicular, geralmente em áreas pilosas (couro cabeludo e membros). Preferem o folículo pilo sebáceo que tem pêlo (muito raros em áreas de folículo sem pêlo, como ombro, face externa do braço). Quando as pessoas se depilam, ou quando o homem faz a barba, fica mais fácil de se fazer foliculite. Essa doença não interfere no crescimento dos pêlos, eles voltam a crescer após o tratamento.

Acontece mais no adulto e pode evoluir para o furúnculo. Criança tem menos folículos com pêlo e por isso tem menos foliculite. Se a glândula sebácea necrosar, essa foliculite passa e ser furúnculo.

Existem 2 formas profundas: Sicose (na barba, com tendência a cronicidade, com traramento difícil) e hordéolo (foliculite profunda de cílios podendo acometer a glândula de Meibomius  Terçol).

FURÚNCULO

O estafilococo penetra a glândula sebácea, causa uma reação inflamatória de grande monta e destrói a glândula. Nessa doença temos sintomas sistêmicos, como febre, calor, rubor, adenopatias regionais.

Quadro Clínico: Nódulo eritematoso, doloroso, quente que mais tarde evolui para flutuação e drenagem espontânea de pus, sangue e carnegão (gl. Sebácea necrosada). Nós temos que evitar que o paciente chegue nessa fase de drenagem espontânea, o ideal é o tratamento precoce.

Local de preferência: Nádegas, pescoço (nuca) e hipogástrio (pêlos da linha média).

Furunculose  lesões múltiplas com recidivas freqüentes.

Antraz  Confluência de vários furúnculos. É o coletivo de furúnculos.

Obs.:

Antraz corresponde a carbuncle em inglês (Estafilococo)

Carbúnculo corresponde a anthrax em inglês (Bacillus anthracis)

PERIPORITE

Comprometimento da glândula sudorípara écrina (GSE) pelo estafilococo. Essa glândula é responsável pela produção de suor sem odor, em locais como testa, palmas. Microscopicamente, na pele temos 2 orifícios: o folículo pilo sebáceo e a glândula sudorípara. A glândula sudorípara apócrina (GSA) não tem saída própria, procurando um folículo próximo dela para a saída do suor (esse suor com odor, produzido pelas axilas, região perianal e perineal). Como a periporite é a infecção da GSE, que na pele é um orifício igual ao folículo pilo sebáceo, essa doença é muito igual a foliculite. Vale lembrar que a periporite é mais comum na criança.

Quadro Clínico: Pústulas e nódulos na abertura das GSE, com drenagem de pus cremoso, sem carnegão (a glândula é muito profunda e o estafilococo não atinge).

Local de preferência: Face, couro cabeludo e tórax. É comum após a miliária ou brotoeja (as milhares de GSE no verão produzem grande quantidade de suor e ás vezes esse suor fica retido no canal da glândula, causando a infecção local  “pontinhos vermelhos”).

HIDRADENITE

Acometimento da glândula sudorípara apócrina. O estafilococo entra, se ele seguir reto no folículo pilo sebáceo, causa o furúnculo. Agora se cair em uma comunicante de glândula apócrina, causa a hidradenite. O quadro clínico é bastante parecido com o furúnculo, sendo chamado de “furúnculo das axilas” pelos clínicos e cirurgiões. Também não apresenta carnegão.

Quadro Clínico: nódulos e tumorações globosas, dolorosas e com sintomas gerais.

Local de preferência: Só em adultos nas GSA axilares, perianais ou perigenitais (essas glândulas são ativas somente após a puberdade). Tende a recorrência, com trajetos fistulosos e cicatrizes hipertróficas. Vale lembrar que essa glândula em outros animais serve para liberação de odores para atrair seus parceiros sexuais, os chamados ferormônios.

Forma Dermo-Hipodérmica:

ERISIPELA

Etiologia: Estreptococo

É um acometimento da derme profunda e hipoderme superficial. O tecido todo é acometido e a inflamação dessa região é a celulite (a erisipela é o tipo mais freqüente de celulite, sendo mais superficial).

Quadro Clínico: Área eritematosa, quente, edemaciada, dolorosa (às vezes com bolhas), com febre, cefaléia, calafrios.

Local de preferência: Membros inferiores e face. Tende a ficar crônica, atingindo linfáticos, causando linfangite, adenopatias e se não houver um tratamento pode causar um linfedema (elefantíase). Também pode causar septicemia, glomerulonefrite.

DIAGNÓSTICO:

Sempre através de dados clínicos.

TRATAMENTO:

Eliminação dos fatores predisponentes quando possível (deficiências imunológicas, diabetes...)

Tópico: Principalmente permanganato de potássio (KmnO4) e água boricada. O KmnO4 é mais utilizado, mas não pode ser usado em áreas de mucosas (conjuntival, oral). É mais fácil de usar, a regra é diluir 1 comprimido ou 1 envelope para 3 ou 4 litros de água. Tem que ser preparado na hora porque a ação antisséptica do KmnO4 se dá pela liberação de oxigênio. Esses oxigênios livres diluídos agem nas bactérias durante 20 a 30 minutos. Não adianta fazer estoques de soluções de KmnO4, porque depois de 30 minutos perde seu potencial antisséptico, vira água colorida. Aplicar 2 vezes ao dia.

A água boricada serve para pequenas áreas (terçol, áreas perto do nariz,...), mas o KmnO4 tem poder antisséptico maior.

Sabonetes germicidas, antibióticos tópicos · muito bons para as formas superficiais. Os mais utilizados são a neomicina e bacitracina (vem sempre juntos). O poder de penetração deles é pequeno e a resistência é grande. É barato, mas tem pouca valia. Os mais modernos têm um poder de penetração 5 vezes maior e têm menos resistência  Ácido fusídico, mupirocin... No furúnculo e na hidradenite (piodermites mais profundas), esses cremes são apenas coadjuvantes.

Sitêmico: Em casos de erisipela, hidradenite, periporite, furúnculo, temos que usar antibiótico sistêmico. Numa foliculite, podemos fazer somente o tratamento tópico. Impetigo e ectima dependem da extensão.

Temos uma regra na dermatologia:

Estreptococcias  Penicilina Benzatina e Procaína

Estafilococcias  Cefalosporinas, eritromicina (para os alérgicos a penicilina) e aminopenicilinas (ampcilina ou amoxicilina, são drogas de segunda escolha).

Existem 3 cefalosporininas mais utilizadas na dermatologia: cefalexina, cefprozil e cefaclor.

Furnculose não adianta fazer benzetacil.

Esquema para erisipela: Começar com penicilina procaína, 12/12hs por 5 dias. Depois fazer penicilina benzatina de 15/15 dias e depois de mês em mês durante 6 meses.

Outras medidas: descolonização dos reservatórios, calor úmido, drenagem cirúrgica e vacinas (toxóide estafilocócico).

ANESTÉSICOS GERAIS:

1. INTRODUCÇÃO:

Existem vários protocolos de anestesias para as diferentes intervenções cirúrgicas. Em procedimentos menores pode-se usar a sedação consciente, com benzodiazepínicos e anestésicos locais. Em procedimentos mais extensos é apropriada a anestesia balanceada, utilizando barbitúricos de ação curta com óxido nitroso e opiáceos endovenosos. Em cirurgias de grande porte, o procedimento anestésico inclui freqüentemente a administração pré-operatória de medicações sedativas e analgésicas, indução de anestesia com tiopental ou outro fármaco endovenoso de ação rápida e provisão de anestesia profunda com agentes inalatórios (combinados ou não com os endovenosos).

Os efeitos dos anestésicos gerais podem incluir a tríade perda de consciência ou catalepsia – analgesia – amnésia (ANESTESIA DISSOCIATIVA) e efeitos como o relaxamento muscular e alteração da função do SNA.

Entre o estado acordado e o estado de anestesia profunda, o indivíduo pode passar por um estágio de excitação (enflurano, ketamina), depressão (halotano, propofol, isoflurano, barbituratos, metoxiflurano) ou excitação seguida de depressão (óxido nitroso).

2. SINAIS E ESTÁGIOS DE ANESTESIA:

A profundidade da anestesia é determinada por sinais e estágios de depressão do SNC, os sinais de Guedel:

1. Estágio de Analgesia: respiração regular, pupila normal, atividade ocular voluntária, reflexos cutâneos e corneanos preservados, tono muscular normal. No início sem e, a seguir, com amnésia associada.
2. Estágio de Excitação: respiração irregular, midríase, atividade ocular voluntária, reflexos preservados e aumento do tono. Obnubilação alternando com excitação. Amnésia evidente. Incontinência, ânsia e vômitos podem ocorrer.
3. Estágio de Anestesia Cirúrgica: respiração aumenta e, a seguir, reduz de amplitude, começando a regularizar; miose que evolui para a normalidade; olhar fixo, reflexo corneano e cutâneo abolido aos poucos, tono reduzido.
4. Estágio de Depressão Medular: respiração espontânea cessa, midríase, olhar fixo, reflexos e tono reduzidos.

3. ANESTÉSICOS INALATÓRIOS:

Farmacocinética:

A profundidade da anestesia é determinada pela concentração dos anestésicos no SNC. A taxa de indução anestésica depende de vários fatores da farmacocinética dos anestésicos inalatórios. Estes fatores determinam as diferentes taxas de transferência do anestésico inalado do pulmão para o sangue e daí para o cérebro, além de influenciar a rapidez de recuperação da anestesia. Fatores farmacocinéticos: captação e distribuição (solubilidade, concentração do anestésico no ar inspirado, ventilação pulmonar, fluxo sangüíneo pulmonar, gradiente de concentração arteriovenoso), eliminação.

Captação e Distribuição:

• Coeficiente de partição sangue:gás – é um indicador da solubilidade do anestésico, define a afinidade relativa de um anestésico pelo sangue em comparação ao ar. Quando o anestésico tem baixa solubilidade se difundem do pulmão para o sangue arterial são necessárias poucas moléculas para elevar sua pressão parcial, e a tensão arterial aumenta rapidamente, levando a uma indução mais rápida da anestesia (ex.: oxido nítrico).
• Concentração do anestésico no ar inspirado: Aumentos na concentração do anestésico inspirado produzem aumentos na taxa de indução da anestesia, por aumentar a taxa de transferência para o sangue, segundo a lei de Fick.
• Ventilação Pulmonar: Um aumento da ventilação pulmonar acompanha-se apenas de um pequeno aumento na tensão arterial de um anestésico de baixa solubilidade no sangue, mas pode aumentar significativamente a tensão de um anestésico de solubilidade sangüínea moderada ou alta. A hiperventilação aumenta a rapidez de indução da anestesia.
• Fluxo Sangüíneo Pulmonar: Um aumento do fluxo sangüíneo pulmonar expõe ao anestésico um volume sangüíneo maior, lentificando a taxa de aumento da tensão arterial, reduzindo a indução anestésica.
• Gradiente de Concentração Arteriovenoso: Depende da captação tecidual. Os tecidos mais perfundidos são os que exercem maior influencia sobre o gradiente de concentração arteriovenosa (cérebro, coração, fígado, rins e leito esplânico).

Eliminação:

O tempo da recuperação anestésica depende da taxa de eliminação do anestésico do cérebro depois que a concentração do anestésico no ar inspirado começa a diminuir. Os anestésicos menos solúveis são os eliminados mais rapidamente. O halotano é duas vezes mais solúvel no tecido cerebral e cinco vezes mais solúvel no sangue que o oxido nítrico, sua eliminação ocorre, pois mais lentamente e a recuperação da anestesia por halotano é mais demorada.

Farmacodinâmica:

As características dose-resposta dependem da Concentração Alveolar Mínima (CAM). A pressão parcial de um anestésico inalado no cérebro equivale àquela no pulmão ao atingir-se o estado de equilíbrio estável.

A concentração alveolar mínima de um anestésico é definida como a concentração que leva à imobilidade 50% dos pacientes quando expostos a um estímulo nociceptivo como uma incisão cirúrgica.

Mecanismo de Ação:

Uma ação neurofisiológica é a elevação do limiar de deflagração celular. Há uma diminuição da atividade neuronal. Os anestésicos inalatórios deprimem a atividade espontânea e evocada de neurônios de muitas regiões cerebrais. Essas ações são exercidas sobre a transmissão axônica quanto sobre a transmissão sináptica, sendo esta mais sensível.

A hiperpolarização de neurônios pela ativação de correntes de K, o que leva a menor capacidade de deflagrar potenciais de ação, resultando em elevação do limiar.

O ISOFLURANO diminui a abertura dos canais catiônicos ativados pelos receptores nicotínicos.

Os BENZODIAZEPINICOS e BARBITURICOS atuam sobre os canais de Cl mediado pelo GABA a afetando sua abertura, causando hiperpolarização, levando a uma diminuição das deflagrações.

O mecanismo molecular não está bem esclarecido. Podem decorrer da interação direta das moléculas anestésicas com locais hidrofóbicos em canais protéicos específicos da membrana celular.

A base neurofarmacológica dos efeitos que caracterizam os estágios de anestesia parece ser a SENSIBILIDADE DIFERENCIAL ao anestésico.

• Estágio I: as células gelatinosas do cordão dorsal espinhal são muito sensíveis as concentrações relativamente baixas de anestésicos no SNC.
• Estágio II: Decorrem de complexas interações neuronais, incluindo o bloqueio de muitos pequenos neurônios inibitórios (células de Golgi tipo II).
• Estágios III: Há uma depressão progressiva das vias ascendentes no sistema ativador reticular, juntamente com a supressão da atividade reflexa espinal que contribui ao relaxamento muscular.]
• Estagio IV: em concentrações elevadas a atividade dos neurônios do centro respiratório e vasomotor do bulbo é deprimida.

Propriedades Farmacológicas:

• SCV: Reduzem a PAM em proporção direta à sua concentração alveolar; Tendem a aumentar a pressão atrial direita, refletindo na depressão da função miocárdica.A estimulação cirúrgica, a hipercapnia e a maior duração da anestesia diminuem os efeitos depressores dessa drogas.
• S respiratório: Depressores Respiratórios. Diminuição do volume corrente e um aumento da freqüência respiratória, exceto o oxido nitroso. Diminuição da ventilação minuto. Aumentam o limiar apnéico (nível da PaCO2 abaixo do qual a apnéia ocorre por falta de estimulação respiratória produzida pelo CO2) e diminuem a resposta ventilatória à hipoxia. Deprimem a função mucociliar das vias áreas, e tendem a ser broncodilatadores (usados no status asthmaticus).
• SNC: Diminuição da taxa metabólica cerebral, aumento do fluxo sangüíneo cerebral, por diminuição da resistência vascular cerebral, como conseqüência pode levar a aumento da pressão intracraniana.
• Rim: diminuem a taxa de filtração glomerular e o fluxo plasmático renal efetivo, aumentam a fração de filtração. Aumentam a resistência vascular renal.
• Fígado: diminuição do fluxo sangüíneo hepático durante a anestesia. Raramente há uma alteração permanente da função hepática.
• Músculo Uterino: NO tem pouca ação sobre o miométrio. Entretanto, o isoflurano, enflurano e halotano são relaxantes potentes do miométrio.

Características Individuais:

- Halotano:

• Reduz a PAM, devido à diminuição do débito cardíaco, pouca altera a RVP; Bradicardia relacionada à depressão direta da freqüência atrial. Efeitos depressores do miocárdio acentuados.
• Sensibiliza o miocárdio as catecolaminas, podendo ocorrer arritmias ventriculares em pacientes cardiopatas que recebem drogas simpaticomiméticas.
• Aumento maior do fluxo sangüíneo cerebral em doses baixas.
• Efeitos sobre o EEG: padrão ponta-onda durante o qual estímulos auditivos podem precipitar os abalos musculares ( enflurano e isoflurano também!)

- Isoflurano:

• Reduz a PAM devido à redução da RVP sem alterar o DC. Aumenta a FC. Efeitos depressores do miocárdio menores.
• Maior depressão ventilatória.
• Aumento do fluxo sanguineo cerebral, em altas doses, mas menos que o halotano.

- Desflurano:

• Reduz a PAM devido à redução da RVP sem alterar o DC.

- Enflurano:

• Reduz a PAM. Pouca ação sobre a FC. Efeitos depressores do miocárdio acentuados.
• Maior depressão ventilatória.
• Aumento do fluxo sanguineo cerebral, em altas doses, mas menos que o halotano.

- Metoxiflurano: Pouco efeito sobre a FC,

- Oxido Nitroso:

• Deprime o miocárdio de maneira dependente da dose. Pode produzir estimulação simpática que pode obscurecer quaisquer efeitos depressores cardíacos do anestésico inalado.
• Pouco aumento do fluxo sangüíneo cerebral.
• Efeitos analgésicos e amnésicos marcantes.

Toxicidade:

• Hepatotoxicidade: O HALOTANO pode causar danos hepáticos. O CLOROFORMIO e FLUROXENE podem produzir infiltração lipídica, necrose centrolobular e concentrações elevadas das aminotransferases.
• Nefrotoxicidade: O METOXIFLURANO através do seu metabólito flúor inorgânico causa insuficiência renal poliúrica resistente à vasopressina.
• Mutagenicidade e Carcinogenicidade: Não há provas objetivas que os anestésicos inalatórios sejam mutagênicos ou carcinogênicos.
• Hematotoxicidade: O Oxido Nitroso diminui a atividade da metionina sintetase causando anemia megaloblástica.

Usos Clínicos:

• HALOTANO: usado em anestesia pediátrica.
• OXIDO NITROSO: não tem potencia para produzir anestesia cirúrgica sozinho, mas é usado em associação a outros para produzir uma anestesia completa.
• METOXIFLURANO: usado em anestesia obstétrica, mas em procedimentos prolongados devem ser evitados devido a sua nefrotoxicidade.
• CLOROFÓRMIO: não é utilizado mais, devido a sua hepatotoxicidade.
• CICLOPROPANO E ETER DIETILICO: não são utilizados devido às características inflamáveis e explosivas.

4. ANESTÉSICOS ENDOVENOSOS:

4.1. BARBITÚRICOS DE AÇÃO ULTRACURTA:

O mais usado é o TIOPENTAL, METO-HEXITAL SÓDICO, TIAMILAL SÓDICO.

Farmacocinética: atravessa a barreira hematoencefálica, alta lipossolubilidade. Rápido equilíbrio plasmático cerebral. Difunde-se rapidamente para fora do SNC e outro tecido muito vascularizados, sendo redistribuído para o tecido adiposo, músculos, etc. Por isso, sua ação tem duração curta. Metabolismo hepático (mais de 99%) muito rápido. Excreção renal.

Efeitos: quando em dose suficiente, produz hipnose. Reduz o metabolismo e uso de O2 pelo cérebro, além de reduzir o fluxo sanguíneo cerebral, sendo mais desejável para uso em pacientes com edema cerebral e hipertensão intracraniana que os anestésicos inalatórios.

Efeitos adversos: em doses altas, reduz a PA, o volume sistólico e o DC, devido a efeito depressor do miocárdio e aumento da capacitância venosa. Pouco efeito na RVP. É potente depressor respiratório (ação no centro bulbar). Reduz o fluxo sanguíneo hepático e taxa de filtração glomerular, transitoriamente. Podem exacerbar porfiria aguda. Tosse, laringoespasmo e broncoespasmo podem ser graves. Vantagem: pouca excitação e vômitos pós-anestésicos.

Indicação: induzir sono antes da addministração de agentes necessários para manter a anestesia durante o procedimento.

4.2. BENZODIADEPÌNICOS:

Os mais usados são o DIAZEPAM, LORAZEPAM e MIDAZOLAM.

Farmacocinética: são lipossolúveis e exigem veículo não-aquoso para inoculação, podendo causar irritação local, exceto no caso do midazolam, que é hidrossolúvel (mas torna-se lipossolúvel no pH fisiológico e atravessa a barreira hematoencefálica). Em comparação aos barbitúricos, o início da ação é mais lento e ocorre uma estabilização da depressão central a um nível inferior ao verdadeiro estado de anestesia. A elevada incidência de amnésia anterógrada é muito útil; o midazolam, por ter elevada incidência de amnésia (50%), deve ser administrado 15-60 min antes da indução da anestesia geral. Ele tem efeito mais rápido e duração mais curta (T1/2 = 2-4h) que os outros. Diazepam: VO, IM, IV.

Efeitos adversos: prolongam o período de recuperação pós-anestesia.

Indicação: pré-anestésico, indução e manutenção da anestesia. Agentes únicos em procedimentos que não exigem analgesia, como endoscopia, cardioversão, cateterismo, etc. Uso na anestesia como pré-medicação; sedação intra-operatória; e, juntamente com outras drogas, na anestesia balanceada. O antagonista flumazenil é usado para acelerar a recuperação da sedação (curta ação  múltiplas doses).

4.3. ANALGÉSICOS OPIÁCEOS:

As drogas mais usadas são: MORFINA, FENTANIL, SUFENTANIL, ANFENTANIL.

Farmacocinética: fentanil tem alta potência; deteriorização circulatória mínima. Há aplicação (dolorosa) intratecal e epidural, que proporciona analgesia mais profunda.

Efeitos adversos: mesmo com doses altas, há certa manutenção da consciência e recordação pós-operatória desagradável. Podem aumentar a rigidez da parede torácica (dificulta ventilação) e depressão respiratória pós-operatória.

Antagonista: naloxona.

Indicação: grandes cirurgias em que a reserva circulatória é mínima, como na cardíaca, alívio da dor em todos os tipos de anestesia. Os efeitos adversos podem ser evitados ou reduzidos com dose menor da droga e associação a barbitúricos de ação curta ou benzodiazepínicos e, geralmente, óxido nitroso, para ter anestesia balanceada. Fentanil com droperidol produz analgesia e amnésia; sua associação com óxido nitroso produz neuroleptanestesia. Anfentanil é usado em cirurgias de menor duração.

4.4. PROPOFOL:

Farmacocinética: resistência aos efeitos ocorre em alguns dias e seu uso tem duração limitada. Distribuição em 4-16 min. Meia-vida de 1-3h. Metabolização (mais de 99%), não exclusivamente hepática (conjugação com glicuronídeo e sulfato), permite uso em pacientes com dificuldade de metabolizar outras drogas. Excreção renal.

Efeitos: anestesia em taxa semelhante aos barbitúricos e com recuperação mais rápida (deambulação mais precoce). Proporciona sensação melhor no pós-operatório imediato. Relatos de ação antiemética. Sem efeitos cumulativos ou ativação retardada após infusões prolongadas.

Efeitos adversos: efeito na respiração semelhante ao tiopental. Reduz PA (por reduzir RVP). Apnéia e dor no local da injeção. Movimentos musculares, hipotonia e, raramente, tremores. Reações de hipersensibilidade envolvendo hipotensão, rubor facial e broncoespasmo quando o veículo é o original (Cremophor).

Indicação: anestesias balanceadas; grande popularidade nas “cirurgias-dia”. Eficaz na sedação prolongada de casos críticos. O custo é grande, maior que dos benzodiazepínicos e barbitúricos.

4.5. ETOMIDATO:

Farmacocinética: ação ultracurta; distribuição rápida; meia-vida de 3-29min; redistribuição do cérebro para outros tecidos leva à curta duração dos efeitos. Hidrolizado no fígado e plasma. 90% excreção renal, 2% inalterado.

Efeitos: perda da consciência em segundos; recuperação em 3 min. Sem efeito analgésico.

Efeitos Adversos: suas vantagens são os mínimos efeitos depressores cardiovasculares e respiratórios. Hipotensão leve, ausência de efeito sobre a FC e baixa incidência de apnéia. Incidência elevada de náuseas e vômitos, dores à injeção e mioclonias. Supressão adrenocortical por inibição da esteroidogênese. Perfusões prolongadas podem causar hipotensão, distúrbios eletrolíticos e oligúria.

Indicação: em anestesia balanceada que não exige administração prolongada. Por não fazer analgesia, exige pré-medicação com opiáceos para reduzir as respostas cardíacas durante a intubação e reduzir os movimentos musculares espontâneos.

4.6. CETAMINA:

Farmacocinética: lipofílica, com rápida distribuição. Redistribuição. Metabolismo hepático e excreção urinária e biliar.

Efeitos: ANESTESIA DISSOCIATIVA, que se caracteriza por catatonia, amnésia e analgesia. Anestésico potente; único que produz estimulação cardiovascular (excitação do SNS e inibição da recaptação da NE).

Mecanismo: bloqueio da ação do glutamato sobre o receptor NMDA.

Efeitos adversos: desorientação, ilusões sensoriais e perceptivas e sonhos vívidos pós-anestesia (“fenômenos de emergência”, reduzidos com uso de diazepam 5min antes). Aumenta DC, FC e PA. Aumenta o fluxo sanguíneo, consumo de O2 cerebral e pressão intracraniana. Reduz ligeiramente a freqüência respiratória por 2-3min. Fenômenos prsíquicos pós-operatórios.

Indicação: útil em pacientes geriátricos de alto risco e pacientes em choque devido a suas propriedades cardioestimulatórias. Anestesia ambulatorial e em crianças submetendo-se a procedimentos dolorosos, como mudanças de curativos (seguida de uso de halotano).

4.7. COMBINAÇÃO DE NEUROLÉPTICOS COM OPIÓIDES:

O DROPERIDOL, derivado da butifenona, produz estado de quiescência com atividade motora e ansiedade reduzida, além de indiferença emocional. A inconsciência não é necessariamente induzida. Além da neurolepsia, produz ação bloqueadora adrenérgica, antiemática, antifibrilatória e anticonvulsivante. Aumenta os efeitos de outros agentes depressores do SNC. Pode ocorrer síndrome maligna neuroléptica.

Quando um analgésico potente, como o FENTANIL, é combinado ao droperidol, estabelece-se um estado de ANALGESIA NEUROLÉPTICA, durante o qual podem ser realizados vários procedimentos diagnósticos (endoscopia, estudos radiológicos) ou cirúrgicos de pequeno porte (curativos de queimaduras, p.ex.). Como o efeito do droperidol é mais prolongado, doses suplementares de fentanil são necessárias.

4.8. AGONISTAS ALFA 2 –ADRENÉRGICOS:

A CLONIDINA oral pode ser usada para reduzir a dose necessária de agentes anestésicos e analgésicos. Uso pré-cirúrgico provoca sedação e reduz a ansiedade.

ANALGÉSICOS I: FISIOPATOLOGIA DA DOR:

1. DEFINIÇÃO E COMPONENTES:

A dor é o “estado inverso ao prazer”, segundo Hipócrates. Ela é uma experiência neurossensorial formada pela associação de dois componentes bem definidos: um perceptivo (neurossensorial ou cognitivo) e um afetivo (motivacional ou aversivo).

O componente cognitivo permite não apenas a percepção, mas também o aprendizado da dor, de forma que o indivíduo tenda a não repetir o ato que provoca o estímulo doloroso.

O componente aversivo é um reflexo psicomotor ao sofrimento, permitindo que se desenvolvam os sentimentos que a dor deflagra, como o ódio, desespero, agonia e irritabilidade. Ele também dita a intensidade da dor, preserva a identidade física e é modificado pela memória.

A dor é um alerta ao organismo de que está ocorrendo lesão celular/tissular. Além do componente cognitivo que prepara o indivíduo para uma ação, o que difere a dor dos outros sentidos é justamente o componente aversivo, responsável pelas reações básicas de luta ou fuga.

O momento em que se deflagra o componente aversivo, denominado limiar da dor, varia de pessoa para pessoa.

2. REAÇÕES À DOR:

O estímulo álgico segue da periferia ao córtex, onde, de acordo com as regiões ativadas, desenvolve os componentes da experiência dolorosa. Estes evocarão, a partir daí, reações segmentares, suprassegmentares ou corticais.

• Segmentares: abalo muscular, espasmo muscular e vasoconstrição local, além de sudoresse, acidose muscular e hipopotassemia, que perpetua a contração muscular. São desencadeadas pelos metabólitos produzidos pela injúria, que promovem essas reações medulares.

Um exemplo é o torcicolo: uma isquemia branda do m. ECOM causa contração que gera dor que não deveria perdurar por mais de 48-72h se bem tratada. Dor por mais de 1 semana promove espasmo muscular que leva a vasoconstrição e acidose, de forma que o músculo entra em anaerobiose, quebrando gligose em ácido lático e perpetuando assim a dor.

• Suprassegmentares: alerta e ativação neurovegetativa.

• Corticais (psicomotoras): reação afetiva-emocional.

As reações segmentares tendem a perpetuar o estímulo doloroso, enquanto as reações suprassegmentares provocam reações típicas simpáticas e parassimpáticas (palidez, sudorese, taquicardia, pressão elevada, extremidades frias), além de manter o indivíduo em alerta. A formação reticular diencefálica é a porção que medeia os sinais corticais de sono e vigília. Dores viscerais levam a um componente supressegmentar tão importante que o alerta é obrigatório.

As reações corticais são responsáveis pelo sofrimento.

3. ANATOMIA DA MEDULA ESPINHAL:

1. SUBSTÂNCIA CINZENTA:

• Neurônios de Axônio Longo (tipo I de Golgi)
  • Radiculares (formam a raiz ventral)
    • Viscerais (neurônio pré-gangl. do SNA -> m. liso, cardíaco, glânds.)
    • Somáticos (neurônios motores -> m. esquelético)

• Cordonais (ganham subst. branca -> funículos ascendentes ou descendentes)
  • De Projeção (termina fora da medula, p. ex., no tálamo)
  • De Associação (termina na subst. cinzenta)

• Neurônios de Axônio Curto (tipo II de Golgi ou Internunciais) (permanecem na subst. cinzenta -> ramificam-se próximo ao corpo e servem de conexão; participam dos arco-reflexos)

1. SUBSTÂNCIA BRANCA:

• Vias Descendentes (origem no córtex ou tronco encefálico)

• Piramidais (passam pelas pirâmides bulbares antes da medula -> movimento voluntário)
• Extra-Pitamidais (tracto tecto-espinhal, vestíbulo-espinhal, rubro-espinhal e retículo-espinhal -> movimento involuntário, tônus, postura)

• Vias Ascendentes

• Do Funículo Posterior
  • Fascículo grácil e fascículo cuneiforme (tato epicrítico, propriocepção, estereognosia e sensibilidade vibratória)
    • Do Funículo Anterior
      • Tracto espinotalâmico anterior (tato protopático, grosseiro, e pressão)

• Do Funículo Lateral
  • Tracto espino-talâmico lateral (temperatura e dor). É a principal via de dor, também denominada de tracto neoespino-talâmico. Junto dele seguem também as fibras espino-reticulares, que fazem sinapse na formação reticular e originam as fibras retículo-talâmicas (via espino-reticular + via retículo-talâmica = via espino-retículo-talâmica).
  • T. espino-cerebelar ant. (propriocep. inconsciente e controla motricidade)
  • T. espino-cerebelar post. (propriocep. inconsciente)

4. MECANISMOS PERIFÉRICOS DA DOR:

O estímulo inicia na Zona de Gatilho, onde há terminações nervosas livres denominadas NOCICEPTORES, que caminham junto com o corpúsculo de Paccine, Merckel e Maissner para o corno posterior da medula. Essas terminações têm maior limiar de excitabilidade que as outras, exigindo estímulos bem mais intensos para que o potencial de ação seja deflagrado, ou seja, são sensíveis apenas ao estímulo lesivo, nocivo.

As fibras aferentes que conduzem a informação dolorosa são classificadas em:

• A delta: neurônio mielinizado de alta velocidade de condução (5-7 m/s). É responsável pela dor rápida, em pontada ou agulhada.
• C: neurônio não-mielinizado de baixa velocidade (0,3-0,5 m/s). É responsável pela dor lenta, em aperto, constrição. Dura mais (dor mantida). É a que conduz o indivíduo ao médico.

Quando uma área de nosso organismo é lesada, os lisossomas das células mortas sofrem liberam enzimas proteolíticas que ativam o calicreinogênio. Esta substância se transforma em calicreína, capaz de converter o bradicinogênio em bradicinina. Esta além de promover estimulação direta no nociceptor, interconverte a fosfolipase D2 em A2, gerando prostaglandina a partir do ácido aracdônico proveniente do resto de membrana plasmática da célula que sofreu autólise (ação da COX 2).

Prostaglandinas: PGG2 -> PGH2 -> PGI, uma prostaciclina vasodilatadora, hiperestésica e causadora de edema; PGD2; PGF2, que promove vasoconstricção e edema; PGE2, que promove hipertermia, vasodilatação e edema, além de reduzir o limiar de excitabilidade das terminações nervosas livres, causando hiperestesia e facilitando a transmissão de estímulos dolorosos.

A prostaglandina isoladamente não é capaz de deflagrar a sensação álgica. Este fenômeno depende da bradicinina. A PGE2 aumenta a QUANTIDADE de potenciais de ação (e não a amplitude do PA), amplificando o estímulo álgico que apenas com a bradicinina seria rápido e fugaz.

O ácido aracdônico também dá origem aos leucotrienos (quimiotáticos e formadores de SRSA, Substância de Reação Lenta, responsável maior do choque anafilático), PAF e tromboxano A2 (vasoconstritor).

5. CONTROLE DO PORTÃO DE DOR (“GATE CONTROL”):

Ambas as fibras, A delta e C, chegam da periferia ao corno posterior da medula, fazendo sinapse com as células T das lâminas I, II, IV e V de Rexed. Essa sinapse 1ª é denominada de SINAPSE SENSORIAL.

A lâmina I (camada marginal) recebe impulso direto das fibras A delta e via interneurônio das fibras C; a lâmina II (substância gelatinosa) é formada quase exclusivamente de interneurônios que recebem estímulo das fibras C; as lâminas III e IV recebem impulso monosináptico das fibras A beta, não-mielinizadas e grossas, de tato e propriocepção; a lâmina V recebe estímulo direto a beta e A delta, além de impulsos diretos e indiretos das fibras C.

De acordo com a hipótese mais aceita, a fibra do tipo C estimula a célula T e o interneurônio estimulatório (ou inibe o interneurônio inibitório), permitindo a passagem do estímulo álgico, “abrindo o portão da dor”. A fibra do tipo A delta e A beta, estimulam a célula T, mas também o interneurônio inibitório, impedindo a passagem do estímulo à célula T, “fechando o portão da dor”.

Através da fibra A beta, quando esfregamos uma região do corpo lesada, “aliviamos” a dor. Esse é o princípio do uso de bolsas de água quentes na cólica e da acupuntura, cujas agulhas estimulas pontos pré-sabidos de passagem de fibras desse tipo.

O que faz o indivíduo sentir mais ou menos dor é a modulação de freqüência dos PA’s: o interneurônio inibitório é capaz de fazer um corte 1:1 em cada potencial de ação gerado; ele tem a função de filtrar, ou seja, reduzir o número de potenciais de ação álgicos que passam por ele.

Caso a fibra A delta ou A beta estejam com atividade reduzida, a ação sobre o interneurônio inibitório será menor, levando a uma dor de intensidade maior. Caso a atividade esteja aumentada, a intensidade da dor será menor.

Existem micobactérias que lesam a primeira sinapse devido a um tropismo pelos interneurônios inibitórios (ex.: neurite pós-herpética). O indivíduo perde a capacidade de fechar o portão da dor, que é exacerbada.

Receptores alfa 2, presentes na célula T, fecham o portão da dor. Por isso, a clonidina pode ser usada como substituta da morfina na analgesia do câncer, por exemplo.

Deaferentação Primária:

É a situação em que as fibras A beta são lesadas, levando a uma menor filtração dos estímulos álgicos e, com isso, provocando dores lancinantes.

6. MECANISMO DA POTENCIALIZAÇÃO DE LONGA DURAÇÃO NMDA DEPENDENTE:

Na primeira sinapse sensorial, no botão terminal da fibra aferente, há liberação de glutamato, substância que se liga ao receptor AMPA, acoplado a um canal de sódio, na membrana plasmática da célula T. Após esta ligação, há uma despolarização da membrana, insuficiente para deflagrar um potencial de ação, mas ideal para atuar sobre os receptores NMDA da célula T. O receptor NMDA possui um sítio de ligação para o glutamato ocupado por íons de magnésio. Quando ocorre despolarização da membrana, este íon é deslocado permitindo que o glutamato vença o antagonismo competitivo e se ligue ao receptor. Essa ligação promove, então, um influxo de íons cálcio para o citossol da célula T. A alta concentração de cálcio aumenta a quantidade de protooncogenes (c-fus e c-jun), estimulando a transcrição de RNAm de enzimas (ex.: NO sintase), receptores (ex.: NMDA) e canais (ex.: de cálcio), potencializando a dor. O cálcio também ativa a NO sintase diretamente, aumentando a produção de óxido nítrico, que alcança a membrana pré-sináptica e estimula a liberação de mais glutamato.

Quando se usa um analgésico apenas como SOS, o retorno do estímulo da dor após cessar o efeito do medicamento causa uma potencialização via NMDA, ou seja, a dor volta com maior intensidade. O correto é fazer analgesia por 24h.

Membro Fantasma:

Em um neuroma, ou seja, cicatriz de um nervo seccionado, está mantida a transmissão de glutamato, logo, qualquer estímulo álgico ao coto gera dor.

7. SISTEMA ANTERO-LATERAL DA MEDULA:

As fibras A e C que trazem o estímulo da periferia chegam ao corno posterior e cruzam o H medular para uma região antero-lateral. Por isso, o sistema ascendente é denominado Sistema Antero-Lateral da Medula. Ele é formado principalmente pelo tracto neoespino-talâmico, pelo tracto paleoespino-talâmico (ou espino-retículo-talâmico) e pelo feixe espino-reticular.

O tracto neoespino-talâmico é formado por neurônios das lâminas I e V-VII e segue para o tálamo lateral e córtex somestésico (giro pós-central). Relaciona-se com dor aguda (em pontada) e bem localizada e é responsável pelo componente cognitivo da dor. O corpo do neurônio I, nociceptor, está no gânglio da raiz dorsal. Esse neurônio faz sinapse no corno posterior da medula e o neurônio II cruza para o funículo lateral do lado oposto, formando o feixe espino-talâmico lateral. Este ascende para o núcleo ventral póstero-lateral do tálamo, passando pelo lemnisco espinhal do mesencéfalo. Faz sinapse com o neurônio III, que se dirige ao córtex parietal, somato-sensorial (homúnculo), permitindo a localização da dor (irradiações tálamo-corticais específicas).

Já o tracto paleoespino-talâmico, é formado por neurônios das lâminas VII e VIII e conduz impulsos de dor crônica e difusa (em queimação) ao tálamo medial e córtex frontal. Ele emite conexões para a formação reticular e para o sistema límbico (amígdala, hipocampo, fórnix, cíngulo e córtex pré-frontal), sendo responsável pelo componente aversivo da dor. Essa via tem trajeto interrompido: o neurônio II ganha o funículo lateral do mesmo lado e do lado oposto; as fibras cruzadas e não cruzadas formam o feixe espino-reticular, que ascende para a formação reticular, onde faz sinapse com o neurônio III; este forma as fibras retículo-talâmicas que vão aos núcleos intralaminares do tálamo fazer sinapse com o neurônio IV, direcionado a amplos territórios do córtex (sobretudo o pré-frontal) (irradiações tálamo-corticais inespecíficas).

Há também o tracto espino-mesencefálico, formado pelas lâminas I e V, que confere o componente afetivo da dor. Suas fibras seguem para a substância cinzenta periaquedutal e formação reticular mesencefálica e se projetam para o núcleo parabraquial. Deste último, seguem para as amígdalas. Outros tractos são o cervico-talâmico (lâminas II e IV), que origina nos dois primeiros segmentos cervicais da medula, e o espino-hipotalâmico (lâminas I, V e VII), que permite o controle autonômico da dor e ativa a complexa resposta neuroendócrina e cardiovascular.

8. VIAS DA ANALGESIA – REGULAÇÃO DA DOR:

O portão da dor, capaz de regular a intensidade da sensação dolorosa, é controlado por dois tipos de vias: a dos impulsos nervosos que entram pelas fibras das raízes dorsais e agem nos interneurônios (sobretudo via fibras A beta, já descritas) e também por fibras descendentes supra-espinhais.

Uma das vias descendentes é a da substância cinzenta periaquedutal (PAQ; uma substância presente ao redor do aqueduto cerebral) e do assoalho do terceiro ventrículo. Fibras serotoninérgicas os conectam ao núcleo magnocelular da rafe (um dos núcleos da rafe, componentes da formação reticular – estrutura de característica intermediária entre a substância branca e a cinzenta que ocupa a parte central ao longo do tronco encefálico) e deste partem fibras rafe-espinhais encefalinérgicas em direção ao funículo dorsolateral da medula e substância gelatinosa. Essas fibras são capazes de inibir a fibra A delta e A beta antes delas fazerem sinapse e estimularem o interneurônio inibitório do portão da dor. Logo, quando o PAQ é estimulada, ocorrem reflexos de analgesia.

Outra conexão da PAQ é com o núcleo paragigantocelular (outro núcleo da rafe), que envia fibras noradrenérgicas inibitórias diretamente à célula T. A noradrenalina age nos receptores alfa 2 dessa célula, ativando-os e hiperpolarizando a célula T e “fechando o portão da dor”.

Há receptores para opióides na PAQ. Essa região possui numerosas conexões aferentes; a mais importante é a com as vias neo e paleoespino-talâmicas, aumentando a complexidade do sistema de regulação da dor.

O Locus Ceruleus (LC) é outra estrutura que participa das vias analgésicas descendentes. Ele é estimulado por fibras encefalinérgicas do funículo dorsolateral da medula e libera norepinefrina nas mediações do corpo da célula T. A NE se liga aos receptores alfa adrenérgicos inibitórios, hiperpolariza a célula T e “fecha o portão da dor”.

Tanto o LC quanto a formação reticular participam do Sistema Límbico. Outras estruturas desse sistema têm vias de regulação da dor. É o caso do Hipotálamo, que pode tanto inibir quanto ativar a PAQ.

Por fim, o tálamo pode estimular a PAQ e outros núcleos da medula e ponte enviam projeções analgésicas ao corno posterior da medula.

Ansiolíticos (hipnóticos e sedativos)

Vários agentes detêm a capacidade de deprimir a função do SNC de modo que  calma, sonolência e sedação possam ser produzidos. As drogas sedativo-hipnóticas mais antigas deprimem o SNC de uma forma dose-dependente, progressivamente produzindo sedação, sono, perda da consciência, anestesia cirúrgica, coma, e finalmente, depressão fatal da regulação cardiovascular e da respiração.
Os benzodiazepínicos (BDZ) possuem somente uma limitada capacidade de produzir uma depressão profunda e potencialmente fatal do SNC. Embora o coma possa ser produzido sob altas doses, BDZ são incapazes de induzir um estado de anestesia cirúrgica por si próprios e são virtualmente incapazes de causar depressão respiratória ou colapso cardiovascular, exceto quando associados a outros depressores do SNC. Desta maneira, BDZ e seus novos análogos, em função desta medida de segurança, foram largamente substituindo os agentes mais antigos para o tratamento da insônia e ansiedade.
Drogas sedativo-hipnóticas, particularmente os BDZ, são também usados para produzir sedação e amnésia antes ou durante procedimentos diagnósticos ou operatórios, e alguns, essencialmente alguns barbituratos, são usados em altas doses para induzir ou manter anestesia cirúrgica. Alguns BDZ e barbituratos são usados como agentes antiepiléticos, e uns poucos BDZ podem ser usados como relaxantes musculares.
Dentre os depressores do SNC também há os álcoois alifáticos, particularmente o etanol. Entretanto, seu uso no tratamento das desordens do sono é limitado,  e freqüentemente é mais deletério do que benéfico.

Benzodiazepínicos

Embora os BDZ no uso clínico exerçam efeitos qualitativos similares, importantes diferenças quantitativas em seu espectro farmacodinâmico e propriedades farmacocinéticas têm levado a padrões variados de aplicação terapêutica. É razoável que haja um número de mecanismos de ação distintos contribuindo para os graus variados de efeitos sedativo-hipnótico, relaxante muscular, ansiolítico e anticonvulsivante dos BDZ. Achados recentes fornecem evidência que subunidades específicas do receptor GABAa são responsáveis por específicas propriedades farmacológicas dos BDZ.

Propriedades farmacológicas
Virtualmente todos os seus efeitos se devem a sua ação sobre o SNC. Os mais proeminentes desses efeitos são sedação, hipnose, diminuição da ansiedade, relaxamento muscular, amnésia anterógrada, e atividade anticonvulsivante. Apenas dois efeitos são resultantes de ações sobre tecidos periféricos: vasodilatação coronariana, ocorrendo após a administração IV de doses terapêuticas de certos BDZ, e bloqueio neuromuscular, sucedendo-se apenas sob altas doses.

SNC - Embora os BDZ afetem a atividade em todos os níveis do eixo neural, algumas estruturas são afetadas em maior extensão do que outras. Os BDZ não são capazes de produzir os mesmos níveis de depressão neuronal tal como os barbituratos e os anestésicos voláteis. Todos os BDZ são providos de perfis farmacológicos semelhantes, entretanto diferem na seletividade fazendo com que o uso clínico de cada BDZ possa variar consideravelmente.
Com o aumentar da dose do BDZ, a sedação progride para hipnose e depois estupor. Apesar de alguns BDZ estarem associados a efeitos ´anestésicos`, eles não causam realmente uma anestesia geral, já que geralmente a consciência persiste, e o relaxamento suficiente para permitir uma cirurgia não é alcançado. Entretanto, em doses ´pré-anestésicas`, ocorre amnésia para eventos subseqüentes à administração da droga; isto pode criar uma ilusão de anestesia prévia.

Alvos moleculares das ações benzodiazepínicas no SNC
BDZ provavelmente exercem a maioria de seus efeitos interagindo com receptores de neurotransmissor inibitório ativados pelo GABA. Os receptores de GABA podem ser divididos em dois subtipos: GABAa e GABAb. Os receptores ionotrópicos GABAa são compostos de 5 subunidades que se unem para formar um canal integral de cloreto. Estes receptores são responsáveis pela maior parte da neurotransmissão inibitória no SNC. Em contraste, os receptores GABAb metabotrópicos têm seus mecanismos de transdução de sinais acoplados à proteína G. BDZ agem apenas sobre GABAa ligando-se diretamente a um sítio específico distinto ao qual se liga o GABA. Diferentemente dos barbituratos, BDZ não ativam diretamente os receptores GABAa mas requerem o GABA para expressarem seus efeitos; eles apenas modulam os efeitos do GABA. BDZ e análogos do GABA ligam-se aos seus respectivos sítios nas membranas cerebrais com afinidade nanomolar. BDZ modulam a ligação do GABA e este altera a ligação dos BDZ de forma alostérica. Ligantes ao receptor de BDZ podem agir como agonistas, antagonistas, ou agonistas inversos no sítio do receptor benzodiazepínico dependendo do composto. Agonistas aumentam, enquanto agonistas inversos diminuem o montante de corrente de cloreto gerado pela ativação do receptor GABAa. Agonistas deslocam as curvas de concentração de GABA x resposta para a esquerda, enquanto agonistas inversos deslocam as curvas para direita. Ambos os efeitos são bloqueados pelos antagonistas, e estes não exercem ação alguma sobre o receptor GABAa na ausência de agonistas ou agonistas inversos. Apenas um antagonista, flumazenil, é usado clinicamente para reverter os efeitos de altas doses de BDZ.
A marcante segurança dos BDZ é provavelmente relacionado ao fato de que a produção de seus efeitos in vivo depende da liberação pré-sináptica de GABA; na ausência de GABA, BDZ não possuem efeitos sobre a função do GABAa. Embora barbituratos também acentuem os efeitos do GABA sob baixas doses, eles ativam diretamente os receptores de GABA sob altas doses, o que pode levar a uma profunda depressão do SNC. Além disso, a habilidade dos BDZ em liberar comportamentos reprimidos e produzir sedação pode ser atribuída em parte a potenciação das vias GABAérgicas que servem para regular o disparo de neurônios que contém várias monoaminas. Estes neurônios são conhecidos por promoverem o comportamento provocativo e são importantes mediadores dos efeitos inibitórios do medo e punição sobre o comportamento. Finalmente, efeitos inibitórios sobre a hipertonia muscular ou atividade apreensiva podem ser explicados pela potenciação dos circuitos inibitórios GABAérgicos em vários níveis do eixo neural.
As correntes acentuadas de cloreto no GABAa induzidas pelos BDZ resulta primariamente de um aumento na freqüência de disparos de abertura dos canais de cloreto produzidos por quantidades submáximas de GABA. Embora os barbituratos sedativos também acentuem tais correntes de cloreto, eles o fazem prolongando a duração da abertura dos canais.      
Em altas concentrações, correspondentes àquelas que produzem hipnose e amnésia durante medicação pré-anestésica ou àquelas alcançadas durante o tratamento do status epiléptico, as ações do BDZ parecem envolver a participação de outros mecanismos. Estes incluem a inibição da recaptação de adenosina e a resultante potenciação das ações deste depressor neuronal endógeno, assim como a inibição de correntes de Ca+2 independentes de GABA e canais de Na+ sensíveis à tetrodotoxina.

RESPIRAÇÃO - Sob doses hipnóticas,  são desprovidos de efeitos em indivíduos normais. Entretanto, deve-se ter cuidado no tratamento de crianças e indivíduos com disfunção hepática. Em doses maiores, como aquelas usadas para medicação pré-anestésica ou para endoscopia, BDZ deprimem discretamente a ventilação alveolar e causam acidose respiratória como resultado maior do decréscimo do driving hipóxico do que do driving hipercápnico. Em DPOC´s estes efeitos são mais exagerados, podendo ocorrer hipóxia alveolar e/ou narcose por CO2. Os BDZ causam apnéia durante anestesia ou quando administrados com opióides, e pacientes severamente intoxicados com BDZ geralmente requerem assistência respiratória somente quando eles também ingeriram outros depressores do SNC, mais comumente álcool.
Em contraste, doses hipnóticas de BDZ podem piorar desordens respiratórias relacionadas ao sono afetando adversamente o controle dos músculos das vias aéreas superiores ou reduzindo a resposta ventilatória ao CO2. Este efeito pode ser suficiente para causar hipoventilação e hipoxemia em alguns pacientes com DPOC severa. Estes efeitos também justificam por parte de alguns médicos a contra-indicação dos BDZ em pacientes com Apnéia Obstrutiva do Sono.

ACV  - Têm poucos efeitos em indivíduos sãos. Em doses pré-anestésicas, todos BDZ diminuem a pressão arterial e aumentam a freqüência cardíaca.
Midazolam - efeitos são secundários à diminuição da RVP. Em doses maiores, diminui consideravelmente o fluxo sangüíneo cerebral e assimilação de oxigênio.
Diazepam - efeitos são secundários ao decréscimo do trabalho do ventrículo esquerdo e volume de ejeção. Ele também leva ao aumento do fluxo coronariano mediante o aumento da concentração intersticial de adenosina.

TGI - Melhoram uma variedade de desordens gastrointestinais relacionadas a ansiedade. Diazepam diminui marcadamente a secreção gástrica noturna.

Absorção, metabolismo e excreção
Todos BDZ possuem alta lipossolubilidade e são completamente absorvidos naturalmente, com exceção do clorazepato que precisa ser previamente descarboxilado para ser absorvido.
As drogas que atuam sobre o receptor de BDZ podem ser divididas em quatro categorias segundo sua meia-vida de eliminação: (1) BDZ de ação ultra curta; (2) agentes de ação curta, com meia-vida menor que 6 horas, incluindo triazolam, o não-BDZ zolpidem, e zopiclone; (3) agentes de ação intermediária, com meia-vida de 6 a 24 horas, incluindo estazolam e temazepam; e (4) agentes de longa ação, com meia-vida maior que 24 horas, incluindo flurazepam, diazepam, e quazepam.
Os BDZ e seus metabólitos ativos ligam-se à proteínas plasmáticas de modo que a taxa de ligação varia de 70% (alprazolam) até 99% (diazepam). Sua concentração no líquido cerebroespinhal é aproximadamente igual à da droga livre no plasma.
Após administração IV (ou oral para um composto rapidamente absorvido), sucede-se uma rápida captação dos BDZ para o cérebro e outros tecidos altamente perfundidos. Posteriormente, há uma fase de redistribuição para tecidos menos bem perfundidos, especialmente músculo e gordura. A redistribuição é mais rápida para drogas com alta lipossolubilidade. Vale ressaltar que estas drogas atravessam a barreira placentária e são secretadas no leite materno.
Os BDZ são metabolizados extensivamente pelas enzimas da família citocromo P450.

Efeitos indesejáveis
No momento do pico plasmático máximo, doses hipnóticas  de BDZ são passíveis de causar graus variados de tonteira, lassitude, aumento do tempo de reação, incoordenação motora, déficit das funções motora e mental, confusão, e amnésia anterógrada. A interação com o etanol pode ser especialmente perigosa. A intensidade e incidência da neurotoxicidade geralmente aumenta com a idade; tantos fatores farmacocinéticos quanto farmacodinâmicos estão envolvidos.
Outros efeitos colaterais relativamente comuns atribuídos aos BDZ são fraqueza, cefaléia, visão turva, vertigem, náuseas e vômitos, epigastralgia, e diarréia.
O uso crônico de BDZ apresenta um risco de desenvolvimento de dependência e abuso, mas não na mesma proporção vista com sedativos mais antigos. A retirada dos BDZ está associada à intensificação temporária dos problemas que originalmente regeram seu uso (ex. insônia, ansiedade). Disforia, irritabilidade, sudorese, sonhos desagradáveis, tremores, anorexia,  fraqueza e vertigem também podem ocorrer, especialmente quando a retirada ocorre abruptamente. O uso de altas doses de BDZ por períodos prolongados pode levar a sintomas mais severos após a descontinuação da droga tais como agitação, depressão, pânico, paranóia, mialgia, e até mesmo convulsões e delírio.
Entretanto, a despeito de seus efeitos adversos, os BDZ são drogas relativamente seguras. Doses grandes são raramente fatais ao menos que outras drogas estejam sendo administradas concomitantemente. Etanol é um contribuidor comum para as mortes envolvendo os BDZ (o etanol aumenta a taxa de absorção dos BDZ e a depressão do SNC associada), e  coma verdadeiro é incomum na ausência de outro depressor do SNC.

Usos terapêuticos
Têm-se como usos terapêuticos as desordens de ansiedade, agorafobia, manuseio da retirada do álcool, medicação preanestésica, desordens de apreensão, tratamento adjunto da mania aguda e alguns distúrbios do movimento, status epiléptico, relaxamento muscular e insônia.

Barbituratos

Os barbituratos, que por um longo período tiveram um uso extensivo como drogas sedativo-hipnóticas, foram substituídas largamente pelos mais seguros BDZ.

Propriedades farmacológicas
Os barbituratos deprimem reversivelmente a atividade de todos os tecidos excitáveis. O SNC é proeminentemente sensível, e,  mesmo quando barbituratos são dados em concentrações anestésicas, seus efeitos sobre tecidos excitáveis periféricos são fracos. No entanto, sérios déficits na função cardiovascular e outras funções periféricas ocorrem na intoxicação aguda por barbituratos.

SNC - Os barbituratos podem produzir todos os níveis de depressão do SNC, variando de uma discreta sedação até a anestesia geral.
Exceção sendo feita às atividades anticonvulsivantes do fenobarbital e seus congêneres, os barbituratos possuem um baixo grau de seletividade e um baixo índice terapêutico. Assim, não é possível atingir um efeito desejável sem evidência de depressão geral do SNC.
Doses hipnóticas de barbituratos aumentam o tempo total de sono e alteram os estágios do sono de uma forma dose-dependente. Assim como os BDZ, estas drogas diminuem a latência do sono, as interrupções do sono, e a duração do sono REM e de ondas lentas. Durante a administração noturna repetitiva, alguma tolerância para os efeitos sobre o sono ocorre em poucos dias, e o efeito sobre o tempo total de sono pode ser reduzido em 50% depois de 2 semanas de uso.
Tanto tolerância farmacodinâmica quanto farmacológica aos barbituratos podem ocorrer. Tolerância para os efeitos sobre o humor, sedação e hipnose ocorrem mais rapidamente e é maior do que com os efeitos anticonvulsivantes e letais; assim, a tolerância aumenta, o índice terapêutico diminui. A tolerância farmacodinâmica para os barbituratos confere tolerância para todas as drogas depressoras do SNC, incluindo etanol.

Sítios e mecanismos de ação no SNC
Barbituratos agem por todo o SNC; doses não anestésicas suprimem preferencialmente respostas polissinápticas. Facilitação é diminuída, e inibição usualmente é aumentada. O sítio de inibição é tanto pós-sináptico, como nas células piramidais corticais e cerebelares e no núcleo cuneato, substância negra, e neurônios retransmissores talâmicos,  quanto pré-sináptico, como na medula espinhal. Acentuação da inibição ocorre primariamente nas sinapses onde a neurotransmissão é mediada pelo GABA agindo sobre receptores GABAa.
Os mecanismos que sustentam as ações dos barbituratos sobre os receptores GABAa parecem ser distintos daqueles que se valem o GABA ou os BDZ. Embora barbituratos também acentuem a ligação do GABA aos receptores GABAa de uma forma cloreto-dependente, eles promovem (mais do que deslocam) a ligação dos BDZ. Os barbituratos potencializam as correntes de cloreto induzidas pelo GABA prolongando os períodos de abertura, ao contrário dos BDZ que aumentam a freqüência de eventos de abertura.
Concentrações subanestésicas de barbituratos também podem reduzir as despolarizações induzidas pelo glutamato. Em concentrações maiores que produzem anestesia, o fenobarbital também inibem a função de canais de sódio voltagem-dependentes sensíveis a tetrodotoxina.
Estruturas nervosas periféricas - Barbituratos deprimem seletivamente a transmissão em gânglios autonômicos e reduzem a excitação nicotínica pelos ésteres de colina. Estes efeitos podem ser responsáveis, pelo menos em parte, pela queda da pressão arterial produzida pela intoxicação severa por barbituratos.
Respiração - Barbituratos deprimem tanto o driving respiratório quanto os mecanismos responsáveis pelo caráter rítmico da respiração. Em doses três vezes maiores que a dose utilizada para induzir o sono, o driving neurogênico é essencialmente eliminado. Estas doses também suprimem o driving hipóxico e, em menor extensão, o driving quimiorreceptor.
  ACV - Em doses sedativas ou hipnóticas, barbitutatos não produzem efeitos significantes sobre o ACV, exceto um decréscimo pequeno na pressão arterial e na freqüência cardíaca. Depressão direta da contratilidade cardíaca ocorre somente quando doses várias vezes maior que a dose requerida para produzir anestesia são administradas, o que provavelmente contribui para a depressão cardiovascular que acompanha a intoxicação aguda por barbiturato.
TGI - Os oxibarbituratos tendem a diminuir o tônus da musculatura gastrointestinal e a amplitude das contrações rítmicas. O sítio de ação é parcialmente central e parcialmente periférico, dependendo da dose.
Fígado - Os barbituratos combinam com várias espécies de citocromo P450 e, competitivamente, interferem com a biotransformação de várias outras drogas assim como substâncias endógenas, incluindo hormônios esteróides, colesterol, sais biliares,e vitaminas K e D. Um aumento na taxa de metabolismo do barbiturato também ocorre, o que contribui em parte para a sua tolerância. Vários sedativo-hipnóticos e anestéicos, e etanol são metabolizados pelas e/ou induzem as enzimas microssomiais de modo que algum grau de tolerância cruzada pode vir a ocorrer.
Rim - Oligúria severa ou anúria ocorrem no envenenamento agudo por barbituratos, principalmente como resultado da hipotensão marcante.

Absorção, metabolismo e excreção
Para o uso sedativo-hipnótico, os barbituratos são geralmente administrados oralmente. São absorvidos rapidamente e completamente. O início de ação varia de 10 a 60 minutos sendo que há um atraso na presença de comida no estômago. A via IV é geralmente reservada para o manuseio do status epiléptico (fenobarbital sódico) ou para indução e/ou manutenção de anestesia geral ( tiopental, metohexital).
Ao barbituratos altamente lipossolúveis sofrem redistribuição após a injeção intravenosa. A captação por tecidos menos vascularizados ( pp. músculo e gordura) leva a um declínio em sua concentração no plasma e cérebro. Com tiopental e metohexital, isto resulta no despertar dos pacientes em 5 a 15 minutos após a injeção de doses anestésicas.
Com a exceção dos menos lipossolúveis aprobarbital e fenobarbital, quase um completo metabolismo e/ou conjugação dos barbituratos é realizado no fígado precedendo sua excreção. Em torno de 25% do fenobarbital e quase todo aprobarbital são excretados inalterados na urina. Sua excreção renal pode ser consideravelmente aumentada mediante diurese osmótica e/ou alcalinização da urina.
Vale ressaltar que a meia-vida dos barbituratos é aumentada durante a gravidez, parcialmente em função de uma expansão do volume de distribuição, e na doença hepática crônica, especialmente na cirrose.

Efeitos indesejáveis
Efeitos tardios - Sonolência pode durar por poucas horas após a dose hipnótica de barbiturato. Distorções sutis do humor e déficits de julgamento e habilidades motoras finas também podem ocorrer.
Excitação paradoxal - Em algumas pessoas, barbituratos produzem excitação em vez de depressão. Este tipo de idiossincrasia é relativamente comum em pacientes geriátricos e debilitados, ocorrendo mais freqüentemente com fenobarbital.
Dor - Barbituratos podem causar intranqüilidade, excitação, e até mesmo delírio quando dado em presença de dor, podendo fazer com que a percepção de dor pelo paciente seja pior.
Hipersensibilidade - Reações alérgicas tal como dermatite eritematosa podem ocorrer, especialmente em pessoas que têm tendência a ter asma, urticária, angioedema, e condições similares.
Interações com drogas - a combinação com outros depressores do SNC tais como etanol, antihistamínicos, isoniazida, metilfenidrato e inibidores da MAO pode causar depressão severa.
Outros efeitos - Em função de aumentar a síntese de porfirinas, os barbituratos são absolutamente contra-indicados em pacientes com porfiria intermitente aguda ou porfiria variegata. Também são contra-indicados em pacientes com insuficiência respiratória em virtude da depressão respiratória séria que provocam. A injeção IV rápida pode causar colapso cardiovascular, enquanto que a injeção lenta freqüentemente produz apnéia e laringoespasmo.

Usos terapêuticos
O uso dos barbituratos como drogas sedativo-hipnóticas tem declinado muito em função de sua falta de especificidade no SNC, baixo índice terapêutico em relação aos BDZ, maior freqüência de tolerância, maior labilidade para o abuso, e maior quantidade de interações com outras drogas.
Têm-se como usos terapêuticos dos barbituratos a insônia, sedação pré-operatória, desordens de apreensão, indução e/ou manutenção de anestesia (barbituratos de ação ultra-curta tiopental e metohexital) e status epiléptico. Os barbituratos, especialmente butabarbital e fenobarbital, são algumas vezes utilizado para antagonizar efeitos indesejáveis de estimulantes do SNC tais como efedrina, dextroanfetamina e teofilina.
Pelo fato de a glucuronil transferase e ptn ligadora de bilirrubina serem aumentadas pelos barbituratos, fenobarbital tem sido usado com sucesso no tratamento da hiperbilirrubinemia e kernicterus no neonato.

Micoses Profundas

Na dermatologia vamos abordar as micoses profundas que são aquelas q invadem a pele, atingem o tecido celular subcutâneo e que vão, eventualmente, comprometer outros órgãos e sistemas (diferente das micoses superficiais que ficam restritas a camada córnea).

Falaremos das micoses profundas de interesse dermatológico: espotricose, cromomicose e micetomas que são restritos ao tecido celular subcutâneo podendo atingir linfonodos. A paracococidioidomicose é que veremos com mais detalhes ou blastomicose sul-americana que é de comprometimento sistêmico.

• Esporotricose

A esporotricose é causada pelo Esporotrix schenkii que é um fungo de distribuição universal e se desnvolve nas vegetações, principalmente na palha. De forma endêmica a esporotricose vai ocorrer principalmente em determinadas ocupações (floricultor, agricultor, ...). Exceto qdo vc tem o gato doméstico como vetor q é um grande vetor responsável por microepidemias em determianadas regiões. Geralmente tem um só foco de inoculação. No homem, qdo vc vai fazer exame micológico, vc dificilmente encontra o fungo. No gato não, ele tem uma grande quantidade de fungo no exame micológico direto.

A fisiopatogenia é igual para todos, excetuando o paracoco. A doença ocorre por inoculação percutânea. Este fungo desencadeia no ser humano uma resposta granulomatosa sempre. Não faz exudação nem supuração, somente o granuloma. E o que é o granuloma? Vc tem os macrófagos do local q se aproximam do Ag e estes macrófagos precisam ser ativados por lifócitos para fagocitar. Então, vc tem os linfócitos estimulando eles e eles se transformam em células epitelióides que são macrófagos ativados. Eles têm competência para restringir o parasito q pode ser o BK, por exemplo, mas não têm competência para destruir. Eles então englobam o Ag formando o granuloma com um monte de células multinucleadas e uma coroa de linfócitos em volta disto tudo que está mandando citocinas para manter os macrófagos ativados. É isto que veremos na patologia de todos eles. Viu resultado de patologia escrito granuloma, pensamos em: Bk, sarcoidose e sempre as micoses profundas como diagnóstico diferencial.

Clínica: pc foi fazer um arranjo de flores, se espetou num espinho e assim foi inoculado o Esporotrix. Isto fica como um ferimento tolo e depois de +/- 1 ou 2 semanas, ao invés da cura, fica como uma pápula eritematosa como se fosse uma picada de inseto. O pc não dá muita importância e depois de mais 2 a 4 semanas, aquilo que era uma pápula, ulcera pq a tensão do granuloma na pele sobrejacente causa isquemia, pq está expandindo e alterando a vascularização daquele lugar, tendo como resultado a ulceração.

Lesão elementar: lesão nódulo-tuberosa ulcerada. É uma pápula que vai se aprofundando, vira um nódulo ou tubérculo, uma lesão nódulo-tuberosa que compromete toda extensão da derme reticular. Esta é a lesão inicial da esporotricose que ocorre na maioria das vezes nas mãos. O pc é assintomático, não tem dor, nem febre. De repente começa a surgir nódulos no trajeto linfático que drena aquela lesão. Nódulos eritematosos, pouco ou nada dolorosos, duros e depois de um tempo começam a ter flutuação central e fistulizam, drenando uma secreção pio-sangüinolenta. Um nódulo que fistuliza denomina-se GOMA (lesão típica da esporotricose). A apresentação característica é de linfangite nodular ascendente (ou descendente, depende do local de inoculação do fungo). O que diferencia isto de uma infecção bacteriana? Na infecção bacteriana, o pc vai estar febril, toxêmico e alegando muita dor. Pc com esporotricose não apresenta estes sintomas. Às vezes, se o pc apresentar uma excelente resposta imunológica ao fungo, a lesão pode se apresentar como uma lesão vegetante ( lesão verrucosa de caráter infeccioso).

Diagnóstico laboratorial: demonstrar o parasito na lesão. Biópsia da lesão com envio de material para micologia e parte para cultura (cresce com uma semana). A patologia só vai ver o granuloma e não te diz nada. Para a prova: exame micológico direto e cultura.

Diagnóstico diferencial: qdo a lesão é a goma: leishmaniose e micobacterioses atípicas. Na forma verrucosa: LECT leishmaniose, esporotricose, cromomicose, tuberculose cutânea, excluindo o HPV que provoca a verruga vulgar que é uma lesão verrucosa.

TTO: diferente de tudo. Tem como preferência o iodeto de potássio que desfaz o granuloma sozinho. Se não tratar, cura espontaneamente, mas deixa várias cicatrizes. Tem que mandar fazer em manipulação, solução saturada de iodeto de potássio e manda o pc tomar 10 gotas com suco ou leite nas 3 refeições diárias devido ao gosto metálico, e vai aumentando 1 gota por dia em cada tomada. Em geral, com 30 gotas vc resolve o problema e qdo houver a cura clínica, vc ainda mantém por mais 1 mês esta solução e depois suspende. Para alérgicos a iodo: itraconazol 2 comp 100mg/dia com o mesmo critério para suspensão do tto. A terbinafina (lamisil) 250mg/dia tbm funciona.

• Cromomicose (micose = fungo; cromo = cor)

Pc assintomático apresentando lesão vegetante verrucosa com vários pontos pretos na lesão devido pigmento produzido pelo fungo. O fungo está na derme profunda e provoca, devido a toxicina, um estímulo para epiderme crescer formando a lesão que lentamente vai progredindo por contig6uidade. Na visualização microscópica, vê-se células leveduriformes arredondadas de tonalidade castanha. Esta lesão verrucosa é porta de entrada para uma erisipela, por exemplo. Nenhuma destas micoses profundas têm contagiosidade inter-humana.

Agentes etiológicos: Fonsecae pedrosoi (principal no Brasil), Phiolophora verrucosae, Cladosporium carrioni.

Epidemiologia: fungo saprófita do solo e por isso é uma dç basicamente do homem adulto agricultor.

Fisiopatogenia: contaminação por penetração percutânea, trauma e muito comum em MMIIs. Fungo penetrou, fez granuloma, estimulou a epiderme a crescer, fez hiperplasia epidérmica verrucosa com progressão lenta e contínua.

Histopatologia: granuloma com presença das células fúngicas arredondadas acastanhadas.

Diag labortorial: exame micológico direto e cultura.

Diag diferencial: LECT.

TTO: muito difícil. Deve ser feito a excerese cirúrgica ampla ou eletrocoagulação ampla, mais precocemente possível, para que vc mate a pele e o fungo, pois é difícil matar o fungo sozinho. As únicas drogas que têm demonstrado valor são os imidazólicos e de preferêcia o itraconazol, especialmente para o Fonsecae pedrosoi. Itraconazol 200 ou 400mg, 2 a 4 comp/dia durante 1 a 2 anos e às vezes qdo vc para a droga, o quadro reativa.

• Micetoma (miceto = fungo; Oma = aumento, tumoração)

É uma tumoração as custas nódulos individualizados que fistulizam, ou seja, se transformam em goma q drenam uma secreção que contém grãos tipo areia que podem ter coloração variada (branca, preta, amarela, vermelha) e estes grãos são colônias de agente etiológico, ele forma uma colônia muito densa. Não tem nenhuma sintomatologia geral, processo absolutamente indolente, de lento crescimento e lenta extensão, não faz lesão à distância, é uma progressão por contigüidade. Para a prova, é importante saber que existem 3 classes de micetomas.

A 1ª classe é causada pelo actinomiceto (micetoma actinomicótico). Actinomicetos não são fungos, são bactérias superiores com vida sexuada. Os principais agentes etiológicos são: Nocardia brasiliensis (mais freqüente no Brasil) por penetração percutânea vai provocar a formação do micetoma. O Actinomices israeli é importante pq é saprófita das cavidades humanas, capaz de provocar micetomas endógenos. Por exemplo: pc vai extrair um dente e naquele local o actinomices penetra, forma um nódulo que vai depois fistulizar para a superfície da pele e então vc vai ter micetomas actinomicóticos cérvico-faciais, torácicos e trato digestório. Não é comum no Brasil, sendo mais comum na Argentina.

2ª classe: micetoma maduromicótico. Causado por fungos verdadeiros. Freqüente na África. É importante guardar só como agente etiológico a Madurella sp.

3ª classe: batriomicose. Tudo acontece igual aos antriores, mas o agente etiológico é uma bactéria comum, especialmente estafilococos. Então, são determinados pcs que ao invés de reagir contra o estafilo mandando PMN, fazendo pus, abscesso e drenando, ele forma um granuloma e depois um micetoma.

Epidemiologia: o Norcadia existe no solo.

O que fecha o diag é a presença de grãos no nódulo e a falta de sintomatologia geral.

Diag Laboratorial: cultura para bactérias.

Diag Diferencial: praticamente não tem.

TTO: muito complexo. O Norcadia responde bem ao Trimetropim. O Actinomices é sensível a penicilina cristalina IV. Os outros se tenta tratar, mas normalmente não resolve. A batriomicose, faz-se cultura + antibiograma.

A lesão do micetoma drena pus e sangue constantemente de forma indolor.

• Paracoccidioidomicose

Agente etiológico: Paracoccidioides brasiliensis.

É a principal micose que temos que ver. Primeiro pq é a única de caráter sistêmico. Porém, pode estar restrita a pele e linfonodos. Qq especialidade vai ter um diag diferencial com paracoco pq qq coisa que o BK faz, o paracoco faz tbm. Por exemplo: chegou um paciente no consultório queixando-se de febre vespertina, tosse com secreção esverdeada, emagrecimento, evoluindo há +/- 4 meses. Qual a principal hipótese diagonótica? BK. Vc radiografa e observa na chapa uma cavitação ou um infiltrado em ápice. Às vezes vc encontra infiltrado difuso ou cavitação no terço médio do pulmão. É estranho, mas continua sendo BK. Qual o próximo passo? BAAR. Este, no caso, vem negativo ou até positivo (obs: pode haver co-infecção BK-paracoco). No exame do escarrro vem dizendo que tem células leveduriformes, com dupla membrana e gemulação múltipla. Neste caso, a hipótese cai sobre o paracoco. Mas qq infecção fúngica poderia dar isso. Aí, faz o exame micológico com cultura e semeia isso em dois meios. Um meio comum (Saboraud) não enriquecido e deixar a 25°C imitando a situação ambiente. Outro meio é com sangue (agar-chocolate) e colocar a 37°C imimtando a situação do hospedeiro. No meio a 25°C, vc vai ter um crescimento muito lento, levando 4 semanas crescendo hifas septadas e ramificadas que é como o paracoco é encontrado na natureza. No meio a 37°C, vc vai encontrar colônias de células leveduriformes de dupla membrana com gemulação única ou múltipla. Há um dimorfismo,ou seja, em cada meio o crescimento do paracoco é diferente. Outros fungos apresentam este dimorfismo. Mas no meio desta colônia, vc encontra com vários esporos as gêmulas do mesmo tamanho em torno dela (roda de leme). Isto pq o paracoco é o único fungo capaz de fazer criptoesporulação. Em determinado momento, aquela célula grande pegou a cromatina dela, duplicou, partiu em um monte de pedacinhos iguais. Estes pedacinhos chegaram para a periferia da célula, e no mesmo momento houve gemulação de todos estes pedaços. Isto é caractrítica do paracoco.

A inoculação do paracoco é por VAS.

Epidemiologia: habitat natural é a vegetação, a mata.

É muito freqüente a lesão de boca e na região anal.

Fisiopatogenia: inoculação pela VAS, chega nos pulmões e faz o complexo primário igual ao BK, faz drenagem linfática, vai para o hilo, linfonodo perihilar infartando este gânglio. O pc pode ser sintomático ou não.

O paracoco só ocorre só na América, do México a Patagônia. Exceto no Chile.

A latência do paracoco pode ser igual a do BK, levando em alguns casos muitos anos.

Após aquela fase toda no pulmão, ele faz disseminação hematogênica igual ao BK. Em geral, o sistema imune consegue resolver isto, exceto por uma ou outra forma que persiste em algum lugar e a primoinfecção já aparece se manifestando de forma grave ou, consegue resolver de forma parcial e ela não se manifesta de forma grave, mas de forma intermediária e um órgão ou vários.

A freqüência de comprometimento: 1º lugar: pulmão. Depois, linfonodos, depois mucosa oral, depois pele e depois todo e qq órgão que vc possa imaginar do corpo, só não tem registro de infecção no SN periférico.

O quadro clássico de lesão tegumentar é a lesão de mucosas. Uma lesão exulcerada, que tem aspecto finamente granuloso, com pontas hemorrágicas parecendo uma amora (estomatite moriforme) que é patognomônico.

Diag Diferencial: leishmaniose (esta ocorre mais no nariz).

O pc tem uma febre muito parecida com a do BK.

O exame micológico direto é riquíssimo em paracoco. A histopatologia vai evidenciar um granuloma com células gigantes multinucleadas com a presença dos paracocos fagocitados e extracelulares tbm. A cultura é importante para fazer o diag diferencial com outros fungos, principalmente histoplasmose.

TTO: a droga que é fungicida é a Anfotericina B que é tóxica e tem que internar o doente, fazendo o esquema que vai aumentando a dose gradativamente nas formas graves. Nas formas circunscritas na pele, linfonodos e mucosa oral, vc pode usar SMZ/TMP ou imidazólicos. SMZ/PMP por 2 anos. Itraconazol é o imidazólico de escolha, vc faz 200-400mg/dia por 2 anos. Tem que ser feito acompanhamento laboratorial com VHS. O pc curado, o VHS volta ao normal. Se ele tiver uma recaída, o VHS sobe. Pode tbm fazer o acompanhamento sorológico.

Lembrar que esporotricose e paracoco vc pode fazer teste imunológico semelhante ao PPD com esporotriquina e paracoccidioidina. Pc muito grave, com SI muito abalado, pode não ter resposta ao teste para paracoco mesmo tendo a infecção.